休克的早期诊断和早期处理.pptVIP

轻度非生命器官血流减少，如皮肤、骨骼肌及骨骼等。意识状态正常，尿量正常或稍下降，不伴有或伴有轻度代谢性酸中毒中度心脑以外的生命器官血流下降，如肝、肠、肾及其他器官。表现为少尿、酸中毒，但无明显意识障碍重度心脑灌注不足，表现为意识障碍、严重少尿、酸中毒及心肌损伤（心电图异常，心排出量下降）休克严重程度的判断01过敏性—哮鸣音、喉头水肿、服药或虫咬史02低容量—腹痛、腹泻、晕厥、多发伤03脓毒症—发热、低体温04心源性—胸痛、气憋、心电图异常休克病因诊断—常见四种呼吸困难、颈V怒张、心音遥远—心包填塞右心衰、心电图异常—肺栓塞、右室梗死呼吸困难、晕厥、胸痛、低氧—肺栓塞四肢瘫痪—神经性休克病因诊断—少见四种休克的治疗不宜立即搬动病人,必须就地呼吸循环支持应急救治指征*凡有休克动因的病人突然口干、眼花、头昏、晕厥躁动不安皮肤苍白多汗肢端冰冷呼吸加快脉搏细速100次/分脉压20mmHg休克的评估要点*气道：以确保呼吸道通畅呼吸频率：以慢、正常、快或十分快来估计。如休克兼有呼吸频率慢，一般表示患者症处于休克晚期的状态循环：从出血量、脉搏以及清醒程度、皮肤颜色、皮肤温度以及末梢循环六个方面来评估神经系统功能：评估患者是否出现了清醒程度的改变以上四点往往在同一时间一并进行，以争取急救宝贵时间。休克指数（shockindexSI）可粗略评估失血SI＝心率（次/分）/收缩压（mmHg）1.0,轻度休克，失血20％－30％1.5，严重休克，失血30％－50％2，重度休克，失血50％体位：平卧位，下肢抬高15-20度保持安静，保暖，少搬动保持呼吸通畅和吸氧：经鼻导管或面罩吸氧监测建立静脉通道严重的创伤时，应立即止血、止痛、包扎、固定一般紧急治疗有效循环血容量急剧减少组织低灌注无氧代谢增加乳酸性酸中毒细胞损伤再灌注损伤内毒素移位最终导致MODS低血容量休克的主要病理生理改变低血容量休克低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关提高其救治率的关键在于尽早去除休克病因尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能低血容量休克低血容量休克的病因低血容量休克循环容量丢失：外源性和内源性丢失外源性丢失是指循环容量丢失至体外，失血是典型的外源性丢失。如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食道静脉曲张破裂、动脉瘤、宫外孕及产后大出血等疾病引起的急性大失血等；外源性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致内源性容量丢失是指循环容量丢失到循环系统之外，但仍然在体内，其原因主要为血管通透性增高，循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内对预后至关重要传统诊断标准的局限性已被人们充分认识传统的诊断主要依据病史、症状、体征，包括精神状态改变，皮肤湿冷，收缩压下降（90mmHg或较基础血压下降40mmHg）或脉压差减少（20mmHg），尿量＜0.5ml/hr·kg，心率＞100次/分，CVP＜5mmHg或PAWP＜8mmHg等指标近年来，人们认识到氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克早期诊断的重要参考价值，血乳酸（＞２mmol/Ｌ）、碱缺失（＜-5mmol/Ｌ）,是低血容量休克早期诊断的重要指标1234低血容量休克的早期诊断1推荐意见２：传统诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性（Ｃ级）。2推荐意见３：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与碱缺失检测（Ｃ级）。低血容量休克复苏指南(2007)血常规监测：动态观察红细胞计数、血红蛋白及红细胞压积的数值变化1了解血液有无浓缩或稀释，对低血容量休克的诊断和判断是否存在继续失血有参考价值2血红蛋白（Hb）7０g/Ｌ,应给予输血治疗3有研究表明HCT在4小时内下降10%提示有活动性出血4实验室监测电解质监测与肾功能监测：对了解病情变化和指导治疗十分重要凝血功能监测：在休克早期即进行凝血功能的监测，对选择适当的容量复苏方案及液体种类有重要的临床意义实验室监测01成人的平均估计血容量占体重的7％（或70ml/kg）03根据失血量等指标将失血分成四级04大量失血可以定义为24小时内失血超过患者的估计血容量或3小时内失血量超过估计血容量的一半02一个70kg体重的人约有5L的血液失血性休克估计血容量的丢失失血量估计对于出血部位明确的失血性休克患者，早期进行手术止血非常必要1一个包括271例的回顾对照研究提示早期手术止血可以提高生存率2对于存在失血性休克又无法确定出血部位的患者，进一步评估很重要3只有早期发现、早期诊断才能早期进行处理4