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医院医保基金使用内部管理制度(范文)
医院医保基金使用内部管理制度
一、总则
第一条为了规范医保基金的使用，保障参保人员合法权益，提高医保基金使用效率，根据国家有关法律法规和政策规定，结合医院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于医院内部医保基金的使用、管理、监督等活动。
第三条医院医保基金使用应遵循公平、合理、节约、高效的原则，确保医保基金的安全、合规使用。
二、医保基金使用管理
第四条医保基金使用实行院长负责制，院长为医保基金使用管理的第一责任人。
第五条设立医保基金管理办公室，负责医保基金的日常管理、监督和协调工作。医保基金管理办公室成员由医保部门、财务部门、医务部门等相关人员组成。
第六条医保基金使用应严格按照以下程序进行：
（一）制定医保基金使用计划。医院应根据年度医保基金预算，结合医院业务发展需求，制定医保基金使用计划。
（二）审批医保基金使用计划。医保基金使用计划需经医院医保基金管理办公室审核，报院长批准。
（三）执行医保基金使用计划。各部门按照批准的医保基金使用计划，合理安排医保基金使用。
（四）医保基金使用情况报告。医保基金管理办公室定期向院长报告医保基金使用情况。
第七条医保基金使用范围：
（一）基本医疗保险基金：用于支付参保人员在医院发生的符合医保政策规定的医疗费用。
（二）大病保险基金：用于支付参保人员发生高额医疗费用时，超过基本医疗保险基金支付范围的部分。
（三）医疗救助基金：用于支付特困供养人员、最低生活保障对象等困难群体的医疗救助费用。
第八条医保基金使用标准：
（一）按照国家、省、市医保政策规定，制定医院医保基金使用标准。
（二）医保基金使用标准应公开透明，便于参保人员查询和监督。
（三）医保基金使用标准可根据实际情况适时调整。
第九条医保基金使用审批：
（一）医保基金使用审批权限按照医院内部管理制度执行。
（二）医保基金使用审批应遵循公平、公正、公开的原则。
（三）医保基金使用审批应建立完整的审批档案，便于查询和监督。
三、医保基金使用监督
第十条医保基金使用监督实行内部监督和外部监督相结合。
第十一条内部监督：
（一）医保基金管理办公室对医保基金使用情况进行日常监督。
（二）财务部门对医保基金使用进行财务监督。
（三）医务部门对医保基金使用进行业务监督。
（四）审计部门对医保基金使用进行审计监督。
第十二条外部监督：
（一）医保部门对医院医保基金使用情况进行监督。
（二）审计部门对医院医保基金使用情况进行审计。
（三）社会监督：鼓励社会各界对医院医保基金使用情况进行监督，医院应建立投诉举报机制，及时处理投诉举报问题。
第十三条医保基金使用监督内容：
（一）医保基金使用是否符合国家、省、市医保政策规定。
（二）医保基金使用是否合理、节约、高效。
（三）医保基金使用是否遵循公平、公正、公开的原则。
（四）医保基金使用是否存在违规违纪行为。
四、违规处理
第十四条对医保基金使用中的违规行为，按照以下规定处理：
（一）对违规使用医保基金的医务人员，视情节轻重，给予警告、罚款、暂停处方权、取消处方权等处罚。
（二）对违规使用医保基金的部门，视情节轻重，给予通报批评、罚款、取消医保基金使用资格等处罚。
（三）对涉及医保基金使用的违规违纪行为，按照党纪政纪规定，追究相关责任人的责任。
五、附则
第十五条本制度自发布之日起施行。
第十六条本制度的解释权归医院医保基金管理办公室。
以下为具体内容：
一、医保基金使用计划管理
1.医保基金使用计划编制
（1）医院各部门应根据业务发展需求，结合医保政策，编制年度医保基金使用计划。
（2）医保基金使用计划应包括以下内容：
①医保基金使用总额；
②医保基金使用范围；
③医保基金使用项目及标准；
④医保基金使用时间安排。
2.医保基金使用计划审批
（1）医保基金使用计划需经医保基金管理办公室审核，报院长批准。
（2）医保基金使用计划一经批准，各部门应严格按照计划执行。
二、医保基金使用范围及标准管理
1.医保基金使用范围
（1）基本医疗保险基金使用范围：包括住院医疗费用、门急诊医疗费用、特殊疾病门诊医疗费用等。
（2）大病保险基金使用范围：超过基本医疗保险基金支付范围的高额医疗费用。
（3）医疗救助基金使用范围：特困供养人员、最低生活保障对象等困难群体的医疗救助费用。
2.医保基金使用标准
（1）医保基金使用标准应根据国家、省、市医保政策制定。
（2）医保基金使用标准应包括以下内容：
①住院医疗费用报销标准；
②门急诊医疗费用报销标准；
③特殊疾病门诊医疗费用报销标准；
④医疗救助费用报销标准。
三、医保基金使用审批管理
1.医保基金使用审批权限
（1）医保基金使用审批权限按照医院内部管理制度执行。
（2）医保基金使用审批
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