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喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书

喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书

患者姓名性别年龄病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有，需要在麻醉下进行

手术。

喉癌是发生于喉的恶性肿瘤，治疗手段主要包括手术、放疗、化疗、免疫治疗等，目前

主张以手术为主的计划性综合治疗。激光手术切除是目前较为提倡的喉癌微创手术，适

合于早期喉癌，其是在根治清除肿瘤的前提下尽可能的保留发音、呼吸功能。

手术目的：根治性切除肿瘤，尽量保留或再造喉的发音功能，提高生活质量。

不采取手术治疗的可能后果：1、肿瘤增长侵犯周围重要器官并影响功能，降低生活质量

并危及生命。2、远处转移侵犯重要脏器危及生命。

手术潜在风险和对策：

医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手

术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内

容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性

休克，甚至危及生命。

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3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2)呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等；

3)心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；

4)术中术后出血；

5)如行双侧喉部手术，可出现喉部粘连；

6)术后声嘶无缓解或加重；

7)术后肿瘤复发或远处转移；

8)术中损伤咽部粘膜、神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽

鼓管咽口等；

9)术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术；

10)诱发原有疾病恶化；

11)术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术；

12)牙齿松动或脱落，咽喉粘膜破溃；

13)气管内燃烧；

14)颈前软组织感染、破溃、脓肿；

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸

烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意

外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

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我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、

可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检

查和医疗废物处理等。

患者签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意