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内科学-急性冠状动脉综合征

不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

一、非ST段抬高型急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛以及非ST段抬高型心肌梗死）t由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状，合称为NSTEACS。tUA/NSTEMI的病因和临床表现相似但程度不同，主要不同表现在缺血严重程度以及是否导致心肌损害。t症状：UA患者胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，通常程度更重，持续时间更长t体征：也可出现在稳定型心绞痛患者

t实验室和辅助检查t心电图t连续心电监护t冠状动脉造影和其他侵入性检查t心脏标志物检查

UA没有STEMI的特征性心电图动态演变的临床特点，根据临床表现可以分为以下三种

静息型心绞痛（restanginapectoris）

发作于休息时，持续时间通常20分钟

初发型心绞痛（new-onsetanginapectoris）

通常在首发症状1～2个月内、很轻的体力活动可诱发（程度至少达CCSIII级）

恶化型心绞痛（acceleratedanginapectoris）?

在相对稳定的劳力性心绞痛基础上心绞痛逐渐增强（疼痛更剧烈、时间更长或更频繁，按CCS分级至少增加I级水平，程度至少CCS?III级）

不稳定型心绞痛严重程度分级（Braunwald分级）

严重程度

定义

一年内死亡或心肌梗死发生率（%）

I级

严重的初发型心绞痛或恶化型心绞痛，无静息疼痛

7.3%

II级

亚急性静息型心绞痛（一个月内发生过，但48h内无发作）

10.3%

III级

急性静息型心绞痛（在48h内有发作）

10.8%

临床环境

A

继发性心绞痛，在冠状动脉狭窄基础上，存在加剧心肌缺血的冠状动脉以外的疾病

14.1%

B

原发性心绞痛，无加剧心肌缺血的冠状动脉以外的疾病

8.5%

C

心肌梗死后心绞痛，心肌梗死后两周内发生的不稳定型心绞痛

18.5%

（一）诊断和鉴别诊断t根据典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）以及心肌损伤标记物（cTnT、cTnI或CK-MB）测定，可以作出UA/NSTEMI诊断。

t诊断未明确的不典型患者而病情稳定者，可以在出院前作负荷心电图或负荷超声心动图、核素心肌灌注显像、冠状动脉造影等检查。冠状动脉造影仍是诊断冠心病的重要方法，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，对决定治疗策略有重要意义。

不稳定型心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险分层

项?目

高度危险性（至少具备下列一条）

中度危险性（无高度危险特征但具备下列任何一条）

低度危险性（无高度、中度危险特征但具备下列任何一条）

病史?

缺血性症状在48h内恶化?

既往心肌梗死，或脑血管疾病，或冠状动脉旁路移植术，或使用阿司匹林?

疼痛特点?

长时间（﹥20min）静息性胸痛?

长时间（﹥20min）静息胸痛目前缓解，并有高度或中度冠心病可能。静息胸痛（﹤20min）或因休息或舌下含服硝酸甘油缓解

过去2周内新发CCS分级III级或IV级心绞痛，但无长时间（﹥20min）静息性胸痛，有中度或高度冠心病可能?

临床表现?

缺血引起的肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，S3或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过缓、心动过速，年龄﹥75岁

年龄70岁?

心电图?

静息性心绞痛伴一过性ST段改变（﹥0.05mv），新出现束支传导阻滞或新出现的持续性心动过速?

T波倒置﹥0.2mv，病理性Q波?

胸痛期间心电图正常或无变化?

心脏标记物

明显增高（即cTnT﹥0.1?μg/L）

轻度增高（即cTnT﹥0.01，但﹤0.1μg/L）

正常

（四）ACS二级预防?抗血小板、抗心绞痛治疗和ACEI；?β受体拮抗剂预防心律失常、减轻心脏负荷等，控制血压；?控制血脂和戒烟；?控制饮食和糖尿病治疗；?健康教育和运动。

二、急性ST段抬高型心肌梗死t定义：急性心肌缺血性坏死（STEMI），在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少和中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。t临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、血清心肌坏死标志物增高和ECG进行性改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。

t流行病学：美国，35-84岁男性7.1%，女性2.2%，大约20秒发生1例t死亡率：近10年下降30%，但仍有1/3死亡，50%的死亡发生在发病后1h内，原因为心律失常，多为心室颤动。

（一）STEMI病因和发病机制t不稳定性粥样斑块溃破，斑块内出血和管腔内血栓形成、和/或血管持续性痉挛，使冠状动脉完全闭塞。t少数病因：冠状动脉栓塞、炎症、先天畸形、痉挛、冠状动脉口堵塞。t