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百学须先立志。——朱熹
死亡病例讨论：上消化道出血
患者周某某，女性，49岁。主诉：呕血、排黑便3天。
现病史：3天前呕吐鲜红色血，1～2次/日，每次约30～50ml，
无血块，排黑色稀便及暗红色血便，1～2次/天，约100～150ml/
日，伴头晕、乏力，上腹轻度闷痛不适，未治疗。入院前4小时，再
发呕吐鲜红色血数次，总量约1000ml，伴头晕、乏力、心悸、出冷
汗，由120急送入院。2年前外院诊断「肝硬化」（具体不详）
体格检查：T：38.9℃，P：116次/分，R：22次/分，BP：
40/20mmHg，昏迷状态，被动体位，全身皮肤粘膜苍白、黄染，皮
肤湿冷。双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心率116次/分，律齐，无
杂音，脉细弱。腹平软，上腹腹壁静脉曲张，腹部压痛、反跳痛等无
法判断，肝脾肋下未及，移动性浊音（±），肠鸣音约9次/分。肌力、
肌张力正常。
辅助检查：急查心电图：窦速；血常规：Hb42g/L；急诊8项：
BUN8.16mmol/L，Cr182.6umol/L，钙1.88mmol/L，阴离子
间隙27.36mmol/L，CO结合力6.88mmol/L；PT42.4秒，INR
2
4.9，APTT56.2秒。
入院诊断：上消化道大出血，失血性休克，肝硬化。
诊治经过：
患者18：00入院，迅速予补液扩容，三路输液，其中两路分别
是「生长抑素」3mg，维持12小时，「脑垂体后叶素」90单位，维
持12小时；「巴曲亭、泮托拉唑、VitK1、阿托莫兰」等；一开始扩
容用了1500ml左右液体
19：00血压70/40mmHg，神志不清
19：30的时候神志恢复，体温38度，血压96/56mmHg，先
输浓缩红细胞2单位，
20：10有诉胸闷，予「消心痛」舌下含服后缓解。
22：00输血结束，开始加用「碳酸氢纳、菌必治、甲硝唑、葡萄
糖酸钙」，
百学须先立志。——朱熹
22：00排尿100ml
22:30出现寒战，体温38.4度，予以「非那根」镇静，症状缓解，
遂将输血推后。之后患者未排尿，仍诉口干较前加剧，考虑循环血量
仍不足，扩容仍不够，再予5％GNS1000ml，快速滴注。
次日00：00体温39.4度，BP116/58mmHg，予以「复方氨基
比林」退热。
2：00的时候排尿200ml，T37.5度，BP120/63mmHg；
3：00开始输血浆200ml，3：20患者诉肝区疼痛，较剧烈，BP
90/51mmHg，予「强痛定」止痛20分钟未见明显缓解。
3：45突发呼吸、心跳微弱，并迅速出现呼吸、心跳停止，抢救
无效死亡。
讨论目的：该患者死亡原因。患者出现变症的时候腹肌是软的，
腹部压痛不剧烈，肝区轻叩痛，未行诊断性穿刺。变症后也未行心电
图检查。
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