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学校
学术带头人培养对象选拔推荐表
姓名：
教学专业领域：
主要研究方向：
学院名称（盖章）：
填表日期:年月日
填表说明
1．本表需用计算机录入后用A4纸正反双面打印、复印。请勿以剪贴代填。
2．表中需申请人填写的内容，学院需负责审核，确保真实、可靠。涉及年月格式均用数字表示，如：2001.01。
3．论文论著等需为正式发表或出版，截止时间是2020年6月30日。
4．如表格篇幅不够，可另附纸。
5.本表一式5份。
基本情况
姓名
性别
出生年月
政治面貌
所在学院
现任专业技术职务
及任职时间
最高学历
（学位）
毕业学校
所学专业
近三年年度考核均为合格及以上
是¨
近三年教学工作考核优秀年度
参加何学术团体、任何职务
现领衔学科及研究方向
联系电话
电子信箱
教
书
育
人
情
况
近五年教学工作（含主讲课程和其他课程）
年度
讲授主要课程名称
及其他教学工作
周授
课数
授课对象
学年
总课时
指导学生工作
指导青年教师工作
开设学术讲座情况
教学获奖情况
获奖名称
颁奖部门
获奖时间
奖项等级
课题
项目情况
项目名称
(须注明课题号)
项目来源
立项年月
科研经费(万元)
是否完成
本人承担工作
发表
论文
情况（限填不超过10篇）
序号
论文名称
刊物名称及发表时间
作者（*）
作者姓名后括号内填写候选人署名次序
发表刊物、会议名称（注明等级）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
出版论著情况
论著名称
出版社及出版号
出版时间
本人承担情况
科研获奖情况
获奖名称
颁奖部门
获奖时间
奖项等级
本人排名
获专利情况
专利名称
专利类别
颁发时间
颁发部门
本人排名
近三年个人总结（对学校学科梯队建设所作的工作等情况）
今后三年教学、科研工作的努力方向和预期目标
学科建设方向
教学
工作
方向
科研
工作
方向
预期目标
(阐述总目标及分年度目标)
申请人（签名）：年月日
学院审核、推荐意见
（公章）
负责人（签字）年月日
专家评审组意见
（公章）
组长（签字）年月日
学校审批意见
（公章）
年月日
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