病案书写中常见错误缺陷的点评与分析.pptxVIP

病案书写中常见错误缺陷的点评与;病案书写常常出现一些错误、缺陷;病案书写中常见错误/缺陷/不足;病案书写中常见错误/缺陷/不足;病案书写中常见错误/缺陷/不足;病案书写中常见错误/缺陷/不足;对策：1、各级领导重视，;3、医院制定出切实可行、有效地;4、充分利用计算机及网络技术辅;病案书写中常见错误/缺陷/不足;住院病案首页依信息项不同，可以;自然信息常见的缺陷。医疗信;点评与分析：编号;住院病案首页的填写实际上是依法;出院诊断中主要诊断的选择原则，;标准的疾病诊断是由四个主要基本;出院诊断中其他诊断的顺序写出原;临床医师应在正确的临床疾病诊断;ICD编码目前在我国大陆只用于;损伤、中毒的外部因素，常常因医;抢救几次、成功几次，应填写清楚;在各级医师签字部分，主要存在的;手术/操作名称一栏，常因医师书;操作不填写是因为常常被医师忽略;出院日期与实际住院天数，常常是;住院病案首页的规范填写，应引起;2、住院病历/住院记录书;低年住院医师训练课目之一，是从;易出现的缺陷/错误/不足：;⑸、此次住院的目的未记载；⑹;点评与分析：编号;住院病历/住院记录是组成病案的;住院病历/住院记录培养或培训的;在现病史中使用适当的医学术语，;主诉用尽可能少的、又是可以突出;现病史中应以主诉提出的时间范围;现病史的书写中，最容易出现过于;全身检查的书写中，有些查体可以;专科检查，尤其是外科系统的专科;另外还应注意的是，专科情况描述;尤其做为三级医院、教学医院，出;辅助检查：现在各医院的辅助检查;常常有医师写成“暂缺”或不全，;初步诊断：初步诊断的确;确定诊断：这种提法在首;确定诊断的含义是什么？以前的还;3、首次病程记录：是组;首次病程记录的设立，重点是培训;从培养医师和教学的角度讲，这是;点评与分析：编号;首次病程记录中的诊断及诊断依据;常常出现的不足是：第一，在书写;诊断依据应突出表达出某种疾病的;鉴别诊断也应遵循上述原则进行，;诊疗计划，目前此项在很多医院，;4、术前小结：一般医;术前准备，培训的是做为一名外科;术中注意，培训的是??术医师在手;术后注意，反复书写强化的是对术;点评与分析：编号;术前小结书写的质量，依各个医院;做为不同年龄、不同级别的医师，;5、手术记录：手术记录;不同级别的外科医师在书写手术记;点评与分析：编号;手术记录的书写者，原则上应该是;从法律角度讲，手术由谁承担术者;因此，术者不论年资高低，职称/;手术记录不应遗漏重要步骤的描述;现在有些医师虽然在职称上已取得;常常术中出现了并发症，又进行了;但并发症并不因为不做记录而不被;手术记录，对于医务人员还是患者;从法律层面讲，这是举证的一个重;手术名称、手术方式应规范书写。;许多案例证明，在医疗事故技术鉴;6、病程记录法律、法规;点评与分析：编号;病程记录包含了许多内容。最应表;病程记录中还可直观地反映出各级;⑴、时间：首先做病程记;另一种时间是法律、法规、行业标;⑵、内容：病程记录是组;既有主观项目，又有客观描述；既;⑶、病程记录中以适宜的格式表现;通篇可以清楚的看到：上级医师在;⑷、需注意几点：①、及时;②、记录内容：最重要的诊疗经过;7、出院记录：当患者住;点评与分析：编号;大多数医院的出院记录有固定的格;诊疗经过，务必将住院期间最主要;出院情况应描述出本次住院经过诊;出院记录书写标准达到要求是对患;仅通过此种形式的简介，唤起各级;致谢！