DRG付费下医院探索和实践.pptx

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医院基本情况;

1970年，医院积极响应毛主席“六·二六”指示，为支援边疆医疗建设，从上海

整体内迁，成立昆明市延安医院。经过53年的建设，综合性三级甲等医院。占地56亩，编制床位数2197张，临床、医技、门急诊科室42个，直属分支机构4家。;

?国家级临床重点专科：心脏大血管外科、骨科

?云南省临床重点专科：心血管内科、内分泌科、呼吸内科、老年病科、眼科、口腔科、肾内科、疝与腹壁外科、泌尿外科、普外科、妇产科、神经外科、麻醉科、儿科、神经内科、临床护理

?昆明市临床重点专科：心脏大血管外科、心血管内科、骨科、肿瘤科、口腔科、急诊医学科、超声医学科;

DRG付费实践经验分享;

一、DRG支付改革推进过程

（一）国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见国办发（2017）55号

总体要求：全面推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，有条件的地区试点DRG付费。;

（二）国家医疗保

障局2020年DRG

付费国家试点工作;

（三）国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知（医保发[2021]48号）;

案管理质量

对标国家标准，校验医

保结算清单接口文档及

各字段数据来源，梳理

医保结算清单数据项的

逻辑关系和基本内涵，

做细医保结算清单贯标

落地工作。;

二、DRG付费实践经验分享

DRG在昆明市延安医院发展过程;

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方案信息系统

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付费权重;

疾病诊断：混合痔

国临版2.0编码：I84.2

医保版2.0编码：K64.811

手术操作：脑血管瘤切除术国临版3.0编码：01.5900x052医保版2.0编码：38.6102;

暴露问题：

患者基本信息不一致，如出生日期但身份证中出生日期

主要诊断填报错误，如产科填报主诊断为O26.9孕周等

ICD编码与名称不匹配，如将精囊炎的编码由“N49.001”上报为

“I25.901”（对应冠状动脉性心脏病），导致入组FR49（冠状动脉粥样硬化/血栓/闭塞）;

在统一全省各DRG组付费权重工作中，积极组织医院临床专家参与权重谈判工作

目的：

（1???临床专家通过参与谈判，亲历DRG支付政策制定过程。

（2）充分理解医保政策导向，通过提高疑难重症DRG组的权重值，降低轻症DRG组的权重值，推动医保医疗导向新秩序。

（3）有效解决历史数据质量不高导致权重不合理的问题。如EC11测算权重为1.9566，而EC13测算权重为2.4871。发现问题，解决问题，规范填写病案首页，逐步调整回归合理。;

医院DRG付费实践;;;

2、扎实的病案基础工作

病案科配备有资质的编码员；

重视病案首页填写培训，病案科对诊断和手术操作进行专业指导，正确选择主要诊断和手术操作；

诊断填写与病历记录相符，此次住院无医疗资源消耗的诊断可不填写。

避免出现填报出院诊断但病历中无诊断依据。

重新梳理院内病历归档流程和时效，实现电子病历3天归档，纸质病历5天归档，保证有充足时间完成病历质控。;

3、稳定的信息化建设

按照省、市医保局工作要求完成国家医保局发布的医保结算清单标准系统改造工作，有力保障医保结算清单按时按要求上传工作。

注意事项：

1、结算清单上传后需进行质控；

2、未采集到的数据院内讨论采集方法，再由信息系统抓取；

3、核对结算清单中的费用金额与实际费用是否相符。;

4、合理有效的质控工作

坚持“专业人士干专业事情”的原则，各司其职，相互配合，指导临床医生保质、保量、高效地完成诊疗和DRG结算。

医务部和医保办根据不同要求，对临床科室的诊疗行为进行实时监管。

病案管理科及时调整和优化院内病案首页质量控制标准；根据各临床科室的需求不同，提供个性化的技术支持和培训。;

5、注重DRG付费院内风险管理

管理目标：

坚持守住老百姓“救命钱”“看病钱”的底线原则，围绕体现助力医院高质量发展目标，对医院执行DRG付费政策中过程中潜在的及已经发生的风险进行认识、衡量和分析，并选择有效的管理方式，主动地、有目的地、有计划地去预防、化解和消弭风险因素，以最大程度保障医院合法合规执行DRG付费政策，得到合理医保支付费用，同时保护参保人的医疗保障权益。;

风险管理导向

确保医院内部医保基金使用安全，当期运营平衡、长期可持续；

提升管理效率，提供优质医疗服务；

规范诊疗行为、引导院内医疗资源合理配置；