中药房过期药品销毁申请表(2024版).docx

中药房过期药品销毁申请表(2024版)

一、申请单位基本情况

1.单位名称：________________________

2.单位地址：________________________

3.联系人：________________________

4.联系电话：________________________

5.电子邮箱：________________________

二、过期药品情况概述

1.过期药品名称：________________________

2.过期药品剂型：________________________

3.过期药品规格：________________________

4.过期药品批号：________________________

5.生产日期：________________________

6.有效期：________________________

7.过期药品数量：________________________

8.过期原因：________________________

三、过期药品销毁申请理由

1.过期药品的安全隐患

（1）药品过期后，其化学成分、药效和稳定性可能发生变化，对人体健康产生严重危害。

（2）过期药品可能产生细菌、病毒等微生物污染，导致感染等疾病。

（3）过期药品的药效降低，可能导致治疗失败，延误病情。

2.过期药品的法律法规要求

（1）根据《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规，过期药品应立即停止销售、使用，并按规定销毁。

（2）为保障患者用药安全，防止过期药品流入市场，维护公共卫生安全，中药房有责任及时销毁过期药品。

3.过期药品销毁的必要性

（1）防止过期药品被非法回收、利用，造成社会资源的浪费。

（2）避免过期药品对环境造成污染。

（3）维护中药房的信誉和形象。

四、过期药品销毁方案

1.销毁方式：采用高温焚烧、深埋等方法，确保过期药品彻底销毁。

2.销毁时间：自本申请批准之日起，15个工作日内完成销毁。

3.销毁地点：________________________

4.销毁过程监管：由中药房负责人、质管部门、保卫部门等相关人员组成销毁小组，对销毁过程进行全程监管。

5.销毁记录：详细记录销毁过程、销毁数量、销毁方式等，以便日后查证。

五、过期药品销毁申请审批

1.申请人：________________________

2.审批单位：________________________

3.审批时间：________________________

4.审批意见：

（1）同意销毁过期药品，审批单位应在收到申请之日起5个工作日内完成审批。

（2）审批单位对销毁过程进行监督，确保销毁合规、安全。

（3）销毁完成后，申请人应向审批单位报告销毁情况。

六、附件

1.过期药品清单

2.过期药品销毁方案

3.相关法律法规复印件

4.申请单位相关资质证明文件

以下为过期药品销毁申请表正文：

尊敬的审批单位：

我单位（全称：________________________，以下简称“本单位”）现有一批过期药品，为确保患者用药安全，防止过期药品流入市场，根据《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规，特向贵单位申请销毁该批过期药品。

一、过期药品基本情况

1.过期药品名称：________________________

2.过期药品剂型：________________________

3.过期药品规格：________________________

4.过期药品批号：________________________

5.生产日期：________________________

6.有效期：________________________

7.过期药品数量：________________________

8.过期原因：________________________

二、过期药品销毁申请理由

1.过期药品的安全隐患

（1）药品过期后，其化学成分、药效和稳定性可能发生变化，对人体健康产生严重危害。

（2）过期药品可能产生细菌、病毒等微生物污染，导致感染等疾病。

（3）过期药品的药效降低，可能导致治疗失败，延误病情。

2.过期药品的法律法规要求

（1）根据《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规，过期药品应立即停止销售、使用，并按规定销毁。

（2）为保障患者用药安全，防止过期药品流入市场，维护公共卫生安全，本单位有责任及时销毁过期药品。

3.过期药品销毁的必要性

（1）防止过期药品被非法回收、利用，造成社会资源的浪费。

（2）避免过期药品对环境造成污染。

（3）维护本单位的信誉和形象。