病历书写规范2024年版(2024年3月).pptxVIP

病历书写规范2024年版为规范病历的书写和使用,确保病历记录准确完整,特制定此病历书写规范,适用于全国医疗机构。本规范是2024年版,将于2024年3月1日起实施。作者：

前言规范目的本病历书写规范的目的是为了规范病历记录内容和格式,提高病历质量,确保医疗质量和安全。适用范围本规范适用于中华人民共和国境内所有医疗机构的病历书写工作。编写依据本规范依据国家相关法律法规以及卫生部门的最新要求制定,体现了最新病历书写标准。

病历书写的目的与意义病历记录病历是医疗活动的重要记录,记录了诊疗过程及结果。提高诊疗质量规范的病历书写有助于医生了解病情,提高诊疗效果。法律依据病历是医患双方的法律凭证,规范书写具有重要意义。

病历书写的基本要求准确性病历信息必须详实、准确无误,确保记录真实反映了患者的病情及诊疗过程。完整性病历应包含患者的病史、体格检查、诊断依据、治疗措施等全面信息。合规性病历必须严格遵守卫生部门制定的书写规范和相关法律法规。

病历书写的一般规范内容全面病历应当全面记录患者病情发展、诊疗过程、各类检查结果、诊断依据及治疗措施等内容。遗漏任何重要信息都可能影响后续诊疗。语言规范病历书写应使用专业术语，语言简洁明确、通俗易懂。避免使用行业内缩写或俚语,确保患者和其他医务人员都能理解。逻辑性强病历书写应遵循时间顺序和病程发展的逻辑，内容布局清晰合理。记录应该条理清晰,便于理解和查阅。客观公正病历应当客观记录事实,避免掺杂个人判断或主观评价。重点记录患者病情变化和医疗措施,而非医生对患者的看法。

首次病历书写1前期准备仔细了解患者信息,收集相关病史及检查报告。确保掌握足够的病情背景。2病情分析全面分析症状、体征、检查结果,诊断疾病类型并确定初步诊断。3记录病史详细记录患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等信息。4描述体征全面详细记录体格检查情况,包括生命体征和各系统体征。5开具诊疗计划根据临床诊断制定初步诊疗方案,包括检查项目、治疗方法、用药等。

再次病历书写1首次就诊总结概括首次就诊诊断和处理建议2后续治疗过程详细记录后续会诊、检查、治疗等3疗效评估分析治疗效果，调整后续治疗计划对于需要多次就诊的患者，再次病历应在首次病历的基础上进行书写。重点包括首次就诊的总结、后续治疗过程的详细记录以及对治疗效果的评估与调整。全面反映患者的病情变化及医生的诊疗决策。

急诊病历书写1病情简述简明扼要描述患者症状、体征等2处理措施详细记录诊断、检查和治疗过程3转归情况记录患者最终临床转归及预后4医生签名彰显医生责任和问责制急诊病历应当简洁明了地记录患者抢救过程。包括病情概括、诊疗经过、转归情况等关键信息。同时应注明医生签名,体现医疗责任。整体需在较短时间内完成,确保救治效率。

手术病历书写手术概要简明扼要地记录手术名称、手术日期、手术目的、手术过程等关键信息。术前准备详细记录术前的征询同意、体检、辅助检查、用药等准备情况。手术过程逐步描述手术过程的操作步骤、手术所用器械、手术时间、出血量等。术后处理记录手术后的恢复情况、输液、用药、并发症等。

检查报告书写1正确识别准确记录检查类型、检查项目名称2详细记录详细记录检查方法、检查部位、检查结果3逻辑描述采用标准化的专业术语逻辑描述检查发现4及时编写尽快编写检查报告,避免遗漏或延误5规范签署检查医生签署姓名和日期检查报告作为医疗活动的重要组成部分,其书写质量直接影响诊疗效果。医生应按照规范要求,准确、详细地记录各项检查信息,以确保信息传达的准确性和完整性。

疑难病历书写1问题识别仔细分析疑难病历中的症状、体征、检查结果等线索2鉴别诊断根据上述信息列出可能的诊断结果并进行鉴别3进一步检查针对鉴别诊断选择合适的补充检查方案4诊断确立结合所有信息做出明确诊断并详细记录疑难病历的书写需要医生格外仔细认真,从症状体征分析、鉴别诊断、补充检查到最后诊断结论,全过程都要详细记录。为确保病历质量,需要多方面调查、交流讨论,做到诊断依据充分、结论明确。

病历缩写用语1常见缩写使用常见的医疗缩写,如BP(血压)、T(体温)、HR(心率)等,有助于快速记录关键信息。2标准化缩写遵循医院规定的标准化缩写,如q.d.(每日)、p.o.(口服)、i.m.(肌注)等,确保记录准确无误。3专业缩写熟悉疾病、检查、手术等专业领域的缩写,如DM(糖尿病)、CBC(血常规)、MRI(磁共振成像)等,提高书写效率。4个人风格在遵循标准的前提下,保持个人的书写风格和习惯,确保自己能够快速准确地理解和使用。

病历添加打印打印字迹清晰应确保手写内容清晰可读,字迹规范工整。使用指定打印格式根据医院要求,使用标准化的打印模板和纸张格式。添加必要信息在打印病历时,需要添加患者基本信息、诊疗过程等必要内容。保留原手写版在打印电子病历的同时,保留原始的手写