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大要因通常代表是一个具体方向01中要因通常代表是一个概念、想法02小要因通常代表是具体事件03理想化的鱼骨图至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一要因图就会有24个小要因，且这些要因都不能重复。（不是都会有小骨）04注意要点：错误的鱼骨图画出的鱼骨图应该是又大又肥，而不是瘦不拉几的沙丁鱼特性要因图为何点滴问题会造成红灯使用次数高？物事人护理人员Bag破洞漏水更换衣服吃饭请假洗澡材质不良导气针不良导气孔不良控制阀不良纸胶脱落不粘高度不足卡榫无法固定点滴架未插导气针操作不当固定不当易反折未按时间查看加药种类多点滴滴空滴数控制不佳时间未控制好看错痛想出院灯光太暗紧张怕滴空不方便影响作息打针部位红肿回血姿势不当自觉病情好转自拔不想打点滴要求调整滴速要求打点滴点滴管脱落病人原因：所有可能造成的因素都称为原因01要因：根据经验或投票选出来的原因（并没有实际到现场收集数据来验证）02真因：至现场对现物收集数据后，所验证出来的真正原因，也就是用数据圈出来的原因。03何谓原因、要因与真因当我们依经验法则，80/20法则所圈选出来的要因就是真正造成问题发生的原因（真因）吗？01依经验圈选要因比较主观，容易忽略真正的原因。02如何验证所圈选出来的要因，就是我们的真因或者其中的哪几项才是真因！03真因验证事先判断要因，分为可检查及不可检查之要因01可检查之要因：将要因验证放入查检表，收集资料后收敛要因，进行真因验证后再进入对策拟定或研究论证。02不可查检之要因：进行相关文献的论述后进入对策拟定03依据要因利用三现原则（现场、现物、做现实观察）收集查检资料04根据资料验证或文献佐证是否为真因，及真因验证05圈选要因及验证的方式问题鱼骨图1原因表决2要因柏拉图查检表、研究论证、文献查证3真因401鱼骨图02原因分析不是一次会议即可完成，但应设立完成日03鱼骨图原因分析只挑4-6项未要因（选80%重要者）04先投票选要因，再依据实际查找出真因05大要因线、中要因线、小要因线等线条交接取60-80度交角06绘制完成后，做确认修正后，记入必要事项，将有助于查检用，例：图名称、日期、绘制者注意要点QCC十大步骤没有效果有效果1主题选定2.拟定活动计划书4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置Action3.现状把握系统图愚巧法缺点列举法020405希望点列举法脑力激荡法亲和图030601一、对策拟定的方法何为脑力激荡法它是一种群体的创意技术，鼓励团队中的个人表达不同意见，延缓下判断的时间，将每个人的意见列下来，加以重新组合、改良、转进，进而产生更多创意的方法住院病房主题评价表主题评价题目票数1.降低住院病人给药差错发生率22.降低病房红灯使用次数83.提高护理病历书写之完整性24.提升再职教育后之评值平均分数15.提升护理操作技术之完整性26.降低大夜班与白班之交班时间27.提升住院病人出院指导之及时率3圈员共10人，每人两票住院病房主题评价表主题评价题目上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定1.降低住院病人给药差错发生率33.33.23.913.422.降低病房红灯使用次数54.64.13.418.11◎3.提高护理病历书写之完整性52.41.72.711.864.提升再职教育后之评值平均分数14.64.33.413.335.提升护理操作技术之完整性33.33.13.61346.降低大夜班与白班之交班时间13.63.22.410.277.提升住院病人出院指导之及时率32.92.73.4125本次品管圈主题为：降低病房红灯使用次数01强调主题对护士、患者、医院的重要程度02文献佐证03资料量化（标杆或行业数据）主题选定理由选题目标应与上级政策靠拢题目不在大，而在能力所及题目不应过小将主题衡量指标定义清楚选题事先进行调查，了解现状（三）注意事项：QCC十大步骤没有效果有效果1主题选定2.拟定活动计划书4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进计划Plan实施Do确