全套李包罗医院管理学课件之电子病历系统.ppt

所为临床文档基础模板实际上是临床文档信息模型的一种应用实例。01制定基础模板的目的在于用标准化的数据组和数据元，生成各类实际应用的结构化、标准化临床文档，以保证电子病历数据采集和交换的一致性。02《标准》中共制定了17个临床文档的基础模板，如病历概要模板、门（急）诊病历模板、门（急）诊处方模板、检查检验记录模板、住院病案首页模板、住院病程记录模板和住院医嘱模板等，每个模板也有自己的名称和代码以及构成模板的数据组等信息。电子病历临床文档部分基础模板表2009/11/19*模板标识符临床文档基础模板名称数据组标识与名称业务活动记录?MT01?病历概要基础模板H.01文档标识……S.13医疗费用EMR010001、EMR010002EMR010003、EMR010004?MT02?门（急）诊病历基础模板H.01文档标识……S.12.002医嘱EMR020001门（急）诊病历EMR020002门（急）诊留观病历病历结构和病历模板的实现数据的表达和录入的方法要设计一个电子病历系统，首先要构建它的系统结构及其各种模板。关于病历结构及其各种模板的设计，主要包括三个方面：病历结构的基本框架病历结构的外观要求病历编辑器的选择0102病历的框架结构和病历模板的设计，无论对于通科还是专科病历的设计，卫生部的2009年的《标准》和2002年的《病历书写暂行规定》都有明确规定，只需根据医院的实际要求遵照执行即可。例如，下面是广州军区总医院设计的“入院记录、体温单”两个病历结构模型：病历结构的外观设计，按照国际现行标准和国家卫生部《病案管理规范》要求，其基本内容包括：纸张尺寸（通常为A4纸）页面设置（页边距、页眉页脚位置及其内容要求、装订线等）版面要求（每页行数、字符数、间距、空行限制等）字体形式（正文5号宋体、页脚小4号黑体等）签名要求（打印出来的病历医生须手写签名，但要求签名的最后一个字要与上一行最后一个字对齐）设计病历模板编辑器的选择，在“医生工作站系统”中已经介绍，即有两种方法：一是自行设计纯文本式的编辑器；二是借助Word字处理软件作为病历的编辑器。数据表达的方法1数据录入的方法2电子病历的数据大体分系统数据和时间数据两种类型。对于系统数据，又分疾病分类、医学术语和临床用语几部分。其表达方法：对于疾病分类、医学术语，按照国家、国际或行业分类标准格式组织数据。对于临床用语，按照系统编写的数据字典组织数据。对于时间数据，一般地，有以下几个问题：时间表达的方法时间表达的精度时间录入的方法在临床或保健中，时间具有重要作用。病人的病程随着时间而演变，医护人员对疾病的认识也随着时间而加深。有两种方法：一是相对表示，相对时间一般用于对病人病程的连贯性描述，例如：“一周以后”，或“持续了5分钟”。二是绝对表示，绝对时间用于对病情事件的起止和变化时刻的描述，如“2009年9月1日12时25分”。在表示时间时，时间精度是指时间表示到年、月还是分、秒，这要视疾病的种类和病人的病情或需要来定。例如对于描述病人病史时，可表达为“一年前出现头部右侧疼痛”、“三个月前体检心电图正常”，但对于心肌梗塞危重病人抢救时，则需用分钟或秒钟进行表达。 在电子病历录入过程中，其时间的录入一般有两层含义：一是医护人员会按照接诊和治疗的日期录入时间；二是系统应具有下面两个功能：要具有时间标注功能要有时间修改的限制功能在电子病历中，要具有这样的功能：在治疗过程中，医生对病人的病情的每一个医疗行为，系统都能在后台自动将记录时间按照年、月、日、时、分、秒的标准格式用标注形式记录下来。要有时间修改的限制功能：病人数据信息和处置时间一旦记录之后，医护本人及未授权的任何人都不能随意改变。如果是上级医生作了改变，也必须保存其医生的代码信息和修改的时间。数据录入是一个看似简单其实是一个世界性的难题。在电子病历中录入数据有三种方法：结构化数据的录入生理模拟信号和医学图象的录入自然语言的录入对于结构化数据，一般通过键盘和鼠标进行录入，例如：固定位置录入（姓名、年龄、血压等）选择项目录入（性别、营养状况、日期等）结构化词句的录入，如下图：在录入病人某个疾病的解剖位置时，也可利用预先设计好的知识模板轻松选择：随着医院数字化程度越来越高，HIS系统中的RIS、LIS和PACS建设也越来越完善，那么在电子病历中必将录入大量的生物信号和医学图象信息。录入这些信息的基本方法实际上是通过相应的数据接口实现产生医学图象信息的系统与电子病历系统的信息传递。logo如果两个系统都是采用相同的存储标准或格式，那么两个系统