内科疾病鉴别诊断-低血压与休克.pptVIP

急性PTE类型：猝死型；急性心源性休克型；急性肺心病型；肺梗塞型；“不能解释”的呼吸困难实验室检查：心电图：电轴右偏，SⅠQⅢTⅢTⅡⅢavfⅤ1-2倒置,完全或不完全右束支传导阻滞；超声心动图、X线、胸片、CT、MRI、肺动脉造影能做出定性、定位、确诊；D－二聚体500ug/L,基本可排除急性PTE或深静脉血体的诊断。急性心脏压塞症系指心包腔内心包积液较快增加而压迫心脏所致使心脏舒张充盈障碍，心室舒张压升高，舒张顺应性下降，心输出量及全身有效循环明显减少的临床综合征。添加标题多见于急性渗出性心包炎，主动脉夹层分离破入心包、肿瘤性心包炎等；病人面色苍白、气促、血压下降或休克，脉搏细数、脏压减少、奇脉、颈静脉怒张、肝大、腹水、心浊音界迅速扩大，高度提示本病。添加标题七、内分泌性休克内分泌性休克是指某些内分泌疾病如慢性垂体功能减退，急性慢肾上腺皮质功能减退，黏液性水肿，嗜铬细胞瘤等，在某些情况下（如急性感染或出血）发生低血压或休克。慢性肾上腺皮质功能减退（Addisson病）分继发和原发，继发性者由于者由于下丘脑~垂体病变引起。本病临床表现为全身皮肤色素加深、黏膜色素沉着，乏力、低血压及具有心、脑、肾、胃肠道、代谢、生殖系统症状，在各种应激状态下出现肾上腺危象，可伴有休克。肾上腺危象：1）、有诱困应激状态：各种感染、创伤、手术、分娩、过劳、寒冷、大量失水，突然中断肾上腺皮质激素治疗等应激状态；2）、危象为Addisson病急骤加重表现：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、严重失水、血压下降、心率加快、脉细弱、精神异常、高热、低血糖、低钠低钾血症，严重者休克、昏迷、死亡。急性肾上腺皮质功能减退本病是指肾上腺皮质功能急性减退、衰竭而表现有胃肠功能紊乱、高热、循环虚脱、低血压或休克、惊厥、昏迷等临床表现。慢性垂体功能减退（希恩综合征）本病患者多因围生期大出血休克，使腺垂体大部分缺血坏死和纤维化，而致全垂体功能减退症，所有垂体激素均缺乏，但无占位性病变表现。甲状腺功能减退甲减其病理特征是黏液多糖在组织和皮肤，表现为黏液性水肿，成人原发性甲减占全部甲减病人的90~95%；其主要病因：①自身免疫损伤，②手术或I131治疗后甲状腺受破坏；③碘过量；④抗甲状腺药物等。甲减——黏液性水肿昏迷及休克：见于重症甲减。其临床特征：多发病于冬季寒冷时；多有诱因：除外寒冷外，有合并全身性疾病、中断甲状腺素代替、手术麻醉、镇静药物使用不当等；低温、乏力、四肢肌肉松驰、反射减弱或消失、呼吸缓慢、心动过缓、血压下降、嗜睡、重者昏迷、休克、死亡。低容量性休克：各种原因导致的病人血管内容量不足是这类休克的主要病理生理改变。病因：1、出血呕吐、腹泻创伤、烧伤分布性休克：其共同特点是外周血管失张及阻力血管小动脉失张使大血管内压力损伤，容量血管失张使回心血量锐减这二种情况可以单独存在或合并存在，血液在毛细血管内和/或静脉内潴留，或以其它形式重新分布，而微循环中有效灌注不足。病因：1、严重感染药物或农药中毒过敏及神经原性原因心外阻塞性休克：这类休克的基础是心脏以外原因的血流阻塞导致左室舒张期不能充分充盈，从而使心输出量下降。病因：1、急性心包填塞缩窄性心包炎主干内肺栓塞主动脉缩窄复苏终点标准（治疗目标进展）传统的复苏标准是恢复血压、心率和尿量。但这些终点标准最终常导致许多患者死亡，因为这些指标不能反映组织灌流和氧合状况，特别是患者处于代偿期时，其血流动力学指标常是正常的新近提出新的复苏标准：MAP≥65mmHgHR80-120bpmPCWP13-18mmHgCI非感染性休克≥2.2L·min·m-2感染性休克≥4.5L·min·m-2SaO2≥90%或SvO2≥70%DO2＞600ml·min·m-2VO2＞170ml·min·m-2血LA≤2mmol/LUO≥50ml/hBD≤-5.0mmol/LpHi≥7.32DO2、VO2、血LA、BD反映机体全身的组织灌流和氧合状况，不能完全反映每个器官血管床的血流情况。当然也可通过测定某个器官的血流量计算出这个器官DO2、VO2来反映某个器官的血液灌流和氧合状况，但费时且昂贵。胃粘膜为休克缺氧最早累积的器官，也是复苏后最后恢复的器官，故监测pHi可反映组织灌流和氧供情况。复苏的目标应是在24小时内恢复这些反映组织灌流和氧合指标到正常水平简言之，既往休克复苏强调纠正BP，而现代更注重生命器官的血流灌注和组织氧的供给和摄取再明确地讲：休克的治疗追求的是压力和血流量二者同时得到恢复休克的评分标准能比较全面、准确地反映休克时的组织灌流和氧合状况，并可作为休克复苏的终点标准及判断预后的指标，