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临床科室医院感染管理工作手册

202*年度

科室:

医院感染工作手册使用说明

1.为使医院感染管理工作做到制度化、标准化、科学化，根据《医院感染管理办法》

要求，充发挥医院感染管理三级网络组织的作用，特制定本手册。

2.本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，按照《三级医院评审标准

（2023年版）》要求，采取PDCA（即计划-执行-检查-处理）的管理模式，请各科室如

实认真记录和填写。

3.科室医院感染管理小组每月两次质控，别于每月的10日、20日前完成，要有

对医院感染管理制度的落实情况进行监督检查，内容要详细、具体、真实，针对问题组

织小组成员讨论析，找出根因，以问题为导向进行持续质量改进，措施及效果评价，

要真实、可行。

4.医院感染管理办公室将定期、不定期对医院感染管理工作手册进行督查，督查结

果列入考核。对于院感办和本科室在检查中发现的问题，科室应在每月的医院感染控制

持续质量改进会议上有讨论析，提出整改措施并落实，并且形成会议记录。

5.科室培训计划要结合本科室感染防控重点进行梳理，且勿流于形式。科室医院感

染管理小组按计划组织本科室工作人员实施培训，有签到、有课件、有试卷、有成绩汇

总，相关资料完整。对于考核不合格者，单独实施再培训，再考核，培训结束及时将资

料归档放入培训档案盒。

6.护士长或兼职人员妥善保管手册，如有岗位调动、脱产学习、病休等离开岗位时，

提前将手册移交给护士长指定人员，做好院感相关工作交接，接替者继续及时完成相关

工作以保持其延续性。

7若.各级卫生行政部门出台新评价标准和规范时，执行新标准。

目录

医院感染管理小组成员名单1

医院感染管理小组职责2

医院感染监控医师职责3

医院感染监控护士职责3

医务人员在医院感染管理中的职责4

年度医院感染管理工作计划5

医院感染管理质量自查记录7

医院感染管理质量控制持续改进记录9

感控监测及报告管理制度43

医院感染各项指标监测情况45

医院感染病例登记表46

多重耐药菌感染或定植病例登记表49

多重耐药菌及特殊感染患者特检或转科登记表53

外科手术切口类汇总56

职业暴露登记表58

环境卫生学监测报告粘贴处60

环境卫生学监测不合格析记录62

上半年度医院感染管理工作总结63

年度医院感染管理工作总结65

医院感染控制目标67

多重耐药菌消毒隔离措施68

多重耐药菌接触隔离措施实施清单69

接触多重耐药菌定植/感染患者个人防护用品选择清单70

医院感染管理小组成员名单

组长:

组长:

监控医师:

监控护士:

1

医院感染管理小组职责

一、负责本科室医院感染管理的各项工作，监督检查本科室有关医院感染制度的落实，

定期进行医院感染风险评估，及时发现医院感染隐患，采取针对性防控措施。

二、发现有医院感染流行趋势（包括严重医院感染病例、特殊感染病例、清洁手术切口

感染病例短时间内发生3例或3例以上同种感染病例等）时，除积极治疗病人外,应保护

现场，保存可疑污染来源物品和病人临床标本，并按要求立即报告医院感染管理办公室，

积极协助调查，讨论析感染因素，采取有效控制措施，并协助医院感染专职人员开展

医院感染的监测与管理工作。

三、根据医院感染管理办公室的要求，有针对性开展目标性监测，采取有效措施降低本

科室医院感染发生率。

四、督促科室医生及时（24小时内）网报“医院感染病例，及时送检标本，并依据药敏

试验合理选择使用抗菌药物。

五、制定本科室抗菌药物合理使用计划，并监督检查使用情况，防止耐药菌株产生，定

期自查，持续改进。

六、定期析本科室医院感染管理存在的问题，制定控制措施；对院感办反馈的问题，

及时落实整改。

七、组织本科室医护人员参加医院感染相关知识培训