2025年老年痴呆治疗评估量表 .pdfVIP

操千曲尔后晓声，观千剑尔后识器。——刘勰

被访人信息

被访人编号：

博观而约取，厚积而薄发。——苏轼

1、基本信息

病人姓名：，性别：，出生日期：年月日

民族：，婚姻情况：，出生地：

现居住地（后标注居住年限）：

工作单位：

工种：，在学校受教育年限：

文化程度：，左、右利手

2、现病史（如患者有认知功能减退，请填写）

主诉：

现病史：

最早出现症状：（年月日）

记忆力障碍：丢三落四、记新知识困难、重复提问、虚构等：有（请详细描述，年月

日），无

定向力障碍：

时间定向力：有（请详细描述，年月日），无；

人物定向力：有（请详细描述，年月日），无；

地点定向力：有（请详细描述，年月日），无；

行为、人格、情感等改变：

行为改变：有（请详细描述，年月日），无；

人格改变：有（请详细描述，年月日），无；

情感改变：有（请详细描述，年月日），无；

语言功能障碍：

讲话时找不到合适的词或名称，说半天话：有（年月日），无；

听不懂或不能理解他人的话语：有（年月日），无；

语言表达不清楚，读书不理解：有（年月日），无；

社会适应能力下降：

工作习惯改变：有（年月日），无；

器具操作能力下降：有（年月日），无；

忽视个人卫生，自理能力减退：有（请详细描述，年月日），无；

行为逻辑改变：

博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。——《礼记》

出现与环境不相适应的行为：有（请详细描述，年月日），无；

行为逻辑错误，不知道做某事的正确顺序：有（请详细描述，年月日），

无；

幻觉是否突出：有（请详细描述，年月日），无；

是否伴有运动障碍：有（请详细描述，年月日），无；

起病形式：

病程经过：

3、查体：

内科查体：

血压：/mmHg左右，脉搏：次/分，呼吸：次/分，心律：次/分（齐，不齐