动土作业许可证.docx

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动土作业许可证

申请单位

申请人

作业证编号

监护人

作业时间

自年月日时分始至年月日时分止

作业地点

作业内容

作业单位

涉及的其他特殊作业

作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：签字：年月日时分

危害辨识

序号

安全措施

确认人

1

作业人员作业前已进行了安全教育

2

作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证

3

地下电力电缆已确认保护措施已落实

4

地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实

5

地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实

6

已按作业方案图规划线和立桩

7

动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具

8

作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置

9

已进行放坡处理和固壁支撑

10

人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道

11

道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心

12

备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪

13

现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯

14

作业人员已佩戴防护器具

15

动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记

16

其他安全措施：

编制人：

实施安全技术交底教育人

被教育、培训人员

作业单位（部门）现场负责人意见：签字：年月日时分

作业区域科室负责人意见：签字：年月日时分

作业区域科室分管领导意见：签字：年月日时分

生产技术科意见：签字：年月日时分

机电科意见：签字：年月日时分

综合科意见：签字：年月日时分

调度室意见：签字：年月日时分

总工程师意见：签字：年月日时分

完工验收（现场负责人）：签字：年月日时分

安环科备案：签字：年月日时分

填写要求：

1.不涉及的表格填“无或/”，不允许有空白。

2.“作业范围、内容、方式”一栏必须按规定将图纸附着。

3.人员信息必须填写完整，不允许出现遗漏、错误。

4.“完工验收”一栏必须复查现场恢复情况，确认无误后在作业票上签字。

5.以上签字必须严格审核危险作业安全保障措施。