种植体牙冠协议书.docx

种植体牙冠协议书

甲方（医疗机构/口腔诊所）：

名称：______________________

法定代表人：______________________

地址：______________________

联系电话：______________________

医疗机构执业许可证登记号：______________________

乙方（患者）：

姓名：______________________

性别：______________________

身份证号码：______________________

地址：______________________

联系电话：______________________

鉴于乙方有牙齿种植修复需求，甲方具备提供种植体牙冠相关医疗服务的资质和能力，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，经双方充分沟通，就乙方在甲方处接受种植体牙冠服务事宜达成如下协议：

一、服务内容

种植体牙冠选择

甲方根据乙方口腔实际状况，向乙方详细介绍不同品牌、型号种植体牙冠的特点、性能、价格及使用寿命等信息。乙方经充分了解后，自愿选择[具体品牌及型号]种植体牙冠，该种植体牙冠单价为人民币______元/颗，本次共需种植______颗，总计费用为人民币______元（大写：______________________元整）。

甲方保证所提供的种植体牙冠均符合国家相关质量标准，具有正规的生产厂家、产品合格证明等文件。

医疗服务流程

术前检查：甲方在为乙方安装种植体牙冠前，将为乙方进行全面的口腔检查，包括但不限于口腔X光片、CT扫描等，以准确评估乙方口腔牙槽骨条件、牙周健康状况等，确保乙方符合种植体牙冠安装条件。检查费用为人民币______元（大写：______________________元整），此费用不包含在种植体牙冠费用内。

种植体植入：在确认乙方符合种植条件后，甲方将安排专业口腔医生按照规范的医疗操作流程为乙方植入种植体。种植体植入手术过程中，甲方将采取必要的麻醉措施，以减轻乙方痛苦。

牙冠安装：种植体植入后，待种植体与牙槽骨达到良好的骨结合状态（一般需等待[X]个月左右，具体时间根据乙方实际恢复情况而定），甲方为乙方安装与之匹配的牙冠，确保牙冠的颜色、外形与乙方天然牙相协调，且具有良好的咀嚼功能。

术后复查：种植体牙冠安装完成后，甲方将为乙方制定详细的术后复查计划，复查时间节点为术后第[X1]天、第[X2]周、第[X3]个月、第[X4]个月等。复查内容包括种植体愈合情况、牙冠使用情况、口腔卫生状况等。复查费用每次为人民币______元（大写：______________________元整），具体复查次数及总费用根据实际复查情况确定。

二、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

权利

有权要求乙方如实提供与口腔健康相关的个人信息，包括但不限于既往病史、过敏史等，以便甲方制定合适的治疗方案。

在乙方未按照本协议约定支付费用或不配合治疗时，有权暂停或终止相关医疗服务。

义务

向乙方充分说明种植体牙冠治疗方案的详细内容、预期效果、可能存在的风险及并发症等信息，并解答乙方的疑问，确保乙方在充分了解相关信息后自愿签署本协议。

严格按照国家口腔医疗行业的规范和标准，为乙方提供专业、安全、有效的种植体牙冠服务。确保参与治疗的医护人员具备相应的执业资格和丰富的临床经验。

在治疗过程中，密切关注乙方的身体状况，如出现异常情况，及时采取相应的治疗措施，并告知乙方。

为乙方建立完善的医疗档案，妥善保存乙方的检查报告、治疗记录等相关资料，保护乙方的个人隐私信息。

按照本协议约定的价格和方式收取费用，并向乙方提供合法有效的收费凭证。

（二）乙方权利与义务

权利

有权了解种植体牙冠治疗方案的详细信息，包括但不限于种植体及牙冠的品牌、型号、性能、价格、治疗流程、预期效果、风险及并发症等。

在治疗过程中，如对甲方的医疗服务存在疑问或不满，有权向甲方提出质疑，并要求甲方作出合理的解释。

有权要求甲方保护其个人隐私信息，不得随意泄露。

义务

向甲方如实提供与口腔健康相关的个人信息，包括但不限于既往病史、过敏史、目前正在服用的药物等。如因乙方提供信息不实导致治疗出现问题，乙方应承担相应责任。

按照本协议约定的时间和方式支付相关费用。如乙方逾期支付，每逾期一天，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______天的，甲方有权解除本协议，并要求乙方承担已发生的医疗费用及相应的违约责任。

严格按照甲方的医嘱进行术前准备、术后护理及按时复查。如因乙方不遵守医嘱导致治疗效果不佳或出现并发症等问题，乙方应自行承担责任。

在治疗过程中，积极配合甲方医护人员的操作，如因乙方不配合导致治疗无法正常进