护理文书书写规范及要求(最新版).pptVIP

;一、概念;护理文书包括;二、护理文书的作用;护理文书的作用;护理文书的作用;三、基本要求;书写权限要求;书写文字要求;3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位：

米m厘米cm毫米mm微米um

升L毫升ml千克kg克g

毫克mg微克ug毫米mm汞柱mmHg;仁爱·精细·严瑾·至善;确保医疗病程记录与护理记录的一致性。

因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员

应当在抢救后6小时及时据实补记。

护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按

照规定的内容录入并及时打印、手写签名。

;存在问题;四、书写的具体要求;;仁爱·精细·严瑾·至善;（一）体温;;1、体温单转入时间由转入科室填写，急诊手术体温单入院

时间从患者进入手术室时间为准。其他患者从到达医院办

理入院院时间为准（三单时间一致）。

2、新病人及手术后病人、发热、体温不升的病人监测三日

生命体征，监测时间是08-16-20点，测三日时间以对时间为

标准，如：03月01日08点第一次测量，第三日最后一次测

量的记录时间应为03月04日08点，测量三日正常改为每日

测量记录一次测量时间为16点。;3、体温超过38.5℃，应四小时测量一次记录，直至38.5℃

以下，测量三日正常改为一日测量记录一次。

4、如刚测量后，患者体温上升，画在这次体温相近时间

的线上。

5、擅自外出或拒绝测量的患者，（结合本院医保病人，

要补画），自费病人体温单上不绘制，相邻两次不连线。

自外出之日起，每天在36度以下顶格填写外出。

;;（二）脉搏;（三）呼吸;特殊项目栏;;（四）血压;（五）入量;（六）出量;（4）患者凌晨入院即需要统计尿量的，将至晨7时的尿量

以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分

母形式记录。例如入院至晨7时的尿是500毫升，后24小时

的是3000毫升，在入量栏内记录为500/3000。

（5）“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置

尿管尿量记录：量/C+/时间（小时数），如：3000/

C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/C+。

;（七）大便;??3）其他情况：

灌肠后大便以“E”表示，N/E，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；12/E表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；1/2E表示2次灌肠后解一次

※/E”表示灌肠后大便多次

“※”表示大便失禁

“☆”表示人工肛门;（八）体重;;;仁爱·精细·严瑾·至善;仁爱·精细·严瑾·至善;体温单中常见的问题

发热体温必须超过39℃以上才划降温体温。

只要执行医嘱后

就有降温体温

仁爱·精细·严瑾·至善;;长期医嘱单;长期医嘱单;长期医嘱出现的问题;临时医嘱单;临时医嘱中常见的问题;输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。

各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果“（+）”；阴性结果“（—）”。;入院评估单;入院评估单

是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理记录单，患者入院后由责任护士或值班护士对患者评估后填写，不得主观判断，本表作为入院后制定护理措施的重要依据，因在患者入院后完成评估表由科室建档，专人管理，保存期为一年，不进入档案。;1、根据评估结果填写具体内容

（入院评估单上空格栏处画斜线）

2、年龄为实足年龄

3、入院诊断：指患者在住院前，由门（急诊）接诊医生在住院证上填写的诊断

4、入院方式：门诊或急诊

5、基本情况评估

（1）意识状态;（2）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。

（3）皮肤：黏膜评估皮肤异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；其它栏目可填写手术切口，疤痕等。;（4）过敏史：有过敏史者，应具体填写药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等，其它还可填写花粉、油漆等。

6、跌倒风险评估

（1）慢性病：写具体的疾病名称

（2）其他：如眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。;7、疼痛的评估

（1）疼痛者，因具体描述部位即进行疼痛程度评分。

（2）疼痛程度评分标准：0分：无痛；1-3分：轻微痛，可忍受，能正常生活，睡眠；4-6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7-9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉药止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较