2025年护理记录单的书写.pdfVIP

天行健，君子以自强不息。地势坤，君子以厚德载物。——《周易》

书写要求

护理文书是病历资料的组成部分，是

对患儿住院期间病情观察和护理过

程的客观记录，护理人员必须按一下

要求书写。

1、书写内容应当与其他病历资料

有机结合相互统一。避免重复和

矛盾。

2、护理文书书写应当客观、真实、

准确、及时、规范

3、护理文书书写应使用蓝黑墨水、

碳素墨水。

4、护理文书书写应使用中文，通用

的外文缩写和无正式中文译名

太上有立德，其次有立功，其次有立言，虽久不废，此谓不朽。——《左传》

使用外文。

5、文书书写应规范使用医学术语，

文字工整，字迹清晰，表述准确，

语句通顺，标点正确。

6、护理文书书写过程中出现错字

时，应当用双线划在错字上，保

留原纪录清楚可辨，并注明修改

时间，修改人签名。不得采用刮、

粘、涂等方法掩盖或去除原来的

字迹。

7、按照规定的内容书写，需签名的

记录必须签全名。

8、实习、进修及使用期护理人员书

写的护理记录，应当持有合法执

饭疏食，饮水，曲肱而枕之，乐亦在其中矣。不义而富且贵，于我如浮云。——《论语》

签名。

9、护士长有审查修改本科护士书

写护理记录的责任。修改时应当

在原纪录划双横线，并在其上方

注明修改内容、日期，修改人员

签名，要保持原纪录清楚、可辨，

10、因抢救急危患者未能及时书写

护理记录的，有关护理人员应当

在抢救结束后6小时内据实补

记。

11、护理文书书写一律使用阿拉伯

数字书写日期和时间，采用24

小时制记录。

12、电子版的护理文书，按系统打印

天行健，君子以自强不息。地势坤，君子以厚德载物。——《周易》

录需手写签名后方可生效。

护理记录单

适用范围：所有患儿入院后填写

记录内容与填写要求：

1，护理等级：根据医嘱分为特护、

一级、二级、三级。

2，瞳孔、意识：根据患儿实际意识

状态选择相应符号填写（详见护

理记录单备注栏），意识丧失、

使用镇定药物的患者“意识”栏

内不做标识，在“病情观察及措

施”栏内具体描述。

3，体温、箱温、脉搏、呼吸、血压：

直接在相应的栏内填写相应的

博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。——《礼记》

（℃在体温单上不显示）。

4，血氧饱和度：填写实际监测的数

值。

5，吸氧、呼吸机的使用：可根据实

际情况在“病情观察及措施”详

细的记录吸氧方