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胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的管理更新要点及解读2024(全文)

2006年，国际胰腺病协会(InternationalAssociationof

Pancreatology,IAP)发布首部胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤

(intraductalpapillarymucinousneoplasm,IPMN)和黏液囊，性肿

瘤的诊治指南EH；并分别于2012年和2017年进行修订［2-3o

2022-07-0乙第26届国际胰腺病会议在日本京都举行，期间就进一步

修订IPMN诊治指南展开讨论，依据2019年苏格兰校际指南网络

(ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork,SIGN)对以下5个

主题的据以临床问题(clinicalquestion,CQ)的形式进行系统评价

(表1):高危征象(high-riskstigmata,HRS)和担忧特征(worrisome

features,WF)的定义、非手术切除IPMN的随访原则、手术切除IPMN

的随访原则、病理学特征、囊液分子标记物的研究，并对IPMN诊治指南

进行更新(以下简称新版IPMN指南)，于2023-12-28在线发表于

Pancreatology杂志［4］。本文将对新版IPMN指南更新要点进行解读。

1风险评估及手术指征

自2012年版IPMN和黏液囊性肿瘤的诊治指南发布以来，IPMN病人出

现高级别异型增生(high-gradedysplasia,HGD)或侵袭性癌(invasive

carcinoma,IC)的临床和影像学特征被称为HRS和WF［2］。HRS是

HGD或IC的重要预测因素，但缺乏高度的特异性。新版IPMN指南首次

建议，不仅要根据HGD或IC的可疑程度，还要根据病人的一般情况、

合并症、预期寿命和病人意愿来谨慎进行手术决策。因此，新版IPMN指

南继续使用术语“HRS”和“WF”来代替手术“绝对指征”和“相对指

征气5］,并提出了IPMN的诊治流程，见图1。本流程图适用于所有IPMN,

包括主胰管型IPMN(MD-IPMN)［3o

1.1HRSHRS包括：(1)胰头囊性病灶出现梗阻性黄疸。(2)强

化壁结节或实性成分直径＞5mmo(3)主胰管(mainpancreaticduct,

MPD)直径＞10mmo(4)如果检测细胞学结果显示可疑或阳性。梗阻

性黄疸是IPMN病人的罕见症状，是HGD或IC的重要预测因素，敏感

度为75%〜83%,特异度为61%〜65%［6］。即使是伴有梗阻性黄疸的

良性IPMN,通常也需要手术来缓解症状并避免进展为HGD或ICo壁结

节是囊壁的一种实性突起病变，通常表现为非侵袭性病变，而实性成分是

胰腺实质内的肿块，提示IPMN可能进展为IC或合并胰腺导管腺癌

(pancreaticductaladenocarcinoma,PDAC)o但在临床实践中，有

时很难区分壁结节和实性成分(CQ1-1)。壁结节的大小在内镜超声

(endoscopicultrasonography,EUS)检查中通常以结节的高度”

来测量，而非“宽度”或“最大径”，而在多排螺旋CT(multi-detector

computedtomography,MDCT)或磁共振(magneticresonance

imaging,MRI)检查中则以最大径来测量。以壁结节大小的截断值诊断

HGD或IC仍有争议。2017年版IPMN诊治指南［3和2018年版欧

洲胰腺囊性肿瘤指南［5认可强化壁结节直径25mm是一个较好的截

断值，具有73%~100%的敏感度和73%~85%的特异度。但值得注意

的是，仅存在壁结节，对预测HGD或IC的效能有限；近期一项相关研

究利用列线图模型进行分析，结果发现，其比值比(oddsratio,OR)为

1.19〜3.16。另有研究结果发现，以EUST壁结节高度210mm为截

断值对于预测HGD或IC更灵敏(OR=7.90)o同样，MPD直径的截断

值也存在争议。仅MPD直径＞10mm对HGD或IC的预测OR值不高

(OR1.06-1.76)[7]。第26届国际胰腺病会议讨论拟形成将“强化

壁结节直径210mm”作