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士不可以不弘毅，任重而道远。仁以为己任，不亦重乎?死而后已，不亦远乎?——《论语》

护理不良事件

护理不良事件与安全管理

一、病人安全是21世纪WHO在全球的重要举措。

病人安全的重要性：

1、是病人基本需要之一；

2、是优质护理的基本要求；

3、是护理质量监控和管理的核心目标

国内现状：目前我国病人安全问题已受到社会的普遍关注，调查显示在医疗不

安全问题上，护理不良事件占40%护理工作与病人安全息息相关。不可预防性

的：正确的护理行为发生的不可预防的损伤

可预防的：护理过程中未能防范发生的，如差错、仪器损伤造成的损伤。

二、护理不良事件的概述

护理不良事件的定义：伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为

造成护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失

能。分为：可预防性不良事件和不可预防性不良事件。

发生的原因：

1、个人特质、粗心、情绪激动、不重视细节等。

士不可以不弘毅，任重而道远。仁以为己任，不亦重乎?死而后已，不亦远乎?——《论语》

2、执行工作时未遵守标准规定，给药“三查七对”。

3、观察及判断力不够敏锐。

4、预防措施不当，未拉床栏，约束。

5、工作经验不足，思考不周密。

6、专业知识缺乏。

7、对患者的病情未深入了解。

8、交班不完整。

三、不良事件的类型患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、窒息、烫伤

以及其他与病人安全相关的护理意外。

不良事件的类型：

1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、窒息以及其他与病人安全相关

的护理意外；

2、诊断或治疗失误导致患者出现严重的并发症、非正常死亡、严重的功能障

碍、住院时间延长或医院费用增加等医疗事件；

3、严重药物不良反应或输血反应；

4、因医疗器械或医疗设备给患者或医务人员带来的伤害；

士不可以不弘毅，任重而道远。仁以为己任，不亦重乎?死而后已，不亦远乎?——《论语》

5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损；

6、严重院内感染；

7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件

护理不良事件的危害：

1、增加病人痛苦；

2、增加病人费用；

3、影响医院效率；

4、影响

医学信誉

护理不良事件发生机率:对于护理人员可能很小，但对于病人将100%。

四、护理不良事件与安全管理

1、建立有效、畅通、无障碍的护理不良事件报告统。

2、建立可控性的护理不良事件上报制度，利于护理管理部门掌控时间的真实情

况，及早干预、预防不良后果。不良事件防范：

1、预防为主，建立健全规章制度；

2、开发人力资源，完善质量管理系统；

士不可以不弘毅，任重而道远。仁以为己任，不亦重乎?死而后已，不亦远乎?——《论语》

3、提高分风险意识，加强细节环节管理；

4、完善沟通机制，正确执行医嘱；

5、树立法律意识，强化法制观念；

6、规范护理文书，提供有价值的信息；

7、加强新技术，有创技术的融入管理；

8、应用分析软件实行不良事件科学管理；

9、建立经验分享日，从经验教训中学习；以人为本，开展优质服务

加强病人的生活护理，减少因家属护理带来的隐患为病人提供全面、全程、连

续的责任制整体护理服务护理安全管理：

细节体现品质，细节决定成败；强化护理安全过程控制；将缺陷苗头控制在萌

芽状态；加强流程管理，强