微创手术孔高茵.ppt

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微创手术与急性肺损伤

――病例分析湖南省人民医院 孔高茵病例介绍一患者，女，42岁，46Kg，因颈部血管瘤3年入院。入院后B超诊断：右输尿管结石，右肾重度积水转入泌尿外科。术前体查：贫血貌，ＢＰ120/70mmHg，Ｐ68次/分。右侧中下腹部隆起，心肺听诊正常。术前检查：肝肾功能.血糖.电解质均正常血常规：Hb78g/L,WBC3.0×109/L,RBC3.28×1012/L心电图，胸片，凝血功能均正常肾图：右肾严重受损，左肾正常Ｂ超：右肾结石并右肾积水。子宫肌瘤第一次手术，在全身麻醉下实施颈部血管瘤手术――成功第二次手术，１０天后在ＣＥＡ下行右输尿管结石钬激光碎石术。术前KUB片，CT均提示右输尿管结石并重度积水.Ｂ超提示右输尿管结石并重度积水，右肾内密集点状回声考虑感染可能.01麻醉手术经过：入手术室BP120/70mmHg,HR82次/分，SpO298%.选择Ｌ2-3间隙行硬膜外穿刺置管顺利。平卧后注入２％利多卡3ml+5ml。麻醉效果确切，未用任何辅助药物.02术中碎石过程中膀胱冲洗液（５％甘露醇）中混有大量脓液及少量血性液。手术进行100分钟即将结束时患者突发寒战，烦躁不安，呼吸急促，进而SpO2下降至72％，HR120次/分，Ｂp110/80mmHg，R45次/分，双肺哮鸣音，神志清楚。03病例介绍一病例介绍一处理：面罩给氧，但SpO2未见上升.给予ＤＸＭ１０mg，氨茶碱125mg，呋噻米20mg，毛花苷Ｃ0.4mg，双肺哮鸣音消失，Ｒ40次/分，BP160/90mmHg，HR130次/分，心率齐，面罩给氧SpO294-95%，脱氧SpO280%左右，面色发绀，意识无改变。气管插管控制呼吸进ICU胸部透视：双肺纹理增粗BP130/70mmHg，HR170次/分，SpO291%双肺可闻及少量干啰音，全腹膨隆（腹穿未见液体）病例介绍一术中输液2000毫升，输血400毫升化验第一次血象：WBC13.2×109/L,血气：PH7.25PaO280mmHgPaCO250mmHg电解质：正常第二次血象：WBC18.4×109/L第三次血象：WBC51.3×109/L导尿管引出大量血性液体,Ｔ39.4℃，血培养细菌阳性，败血症，感染性休克，ＤＩＣ，呼吸衰竭，循环衰竭，肝肾功能衰竭，死亡。『思考一』患者突发寒战，烦躁不安，呼吸窘迫的原因？抢救过程中病人发生高度腹胀的原因？麻醉期间导致急性肺损伤的高危因素有哪些？如何预防？本案例为我们提供了哪些教训和经验？病例介绍二患者，男，５６岁，４８kg，因反复右上腹疼痛２年，阵发性绞痛发作１天入院。既往体健。ＰＥ：Ｔ３６.５℃Bp110/65mmHgP79次/分皮肤无黄染，右上腹压痛，肝区叩击痛。化验检查：血象：ＷＢＣ13.83×109/L，ＮＥ83.5%，Hb122g/L，Plt414×109/L生化：ＡLＴ255U/L，ＡＳＴ699U/L，血糖5.4mmol/L，电解质正常心电图：正常胸片：双肺纹理紊乱，肺野未见异常阴影ＣＴ：胆囊多发结石，壁毛糙，胆总管扩张并下段结石肝内胆管扩张拟施手术：腹腔镜下胆囊切除＋胆总管切开取石＋Ｔ管引流麻醉手术经过：入室Bp130/70mmHg，HR68次/分，SpO299%麻醉诱导：力月西4mg，丙泊酚80mg，舒芬太尼25ug，顺式阿曲库胺12mg麻醉维持：丙泊酚200-300mg/h，瑞芬太尼300-400ug/h泵注，根据需要追加顺式阿曲库胺，舒芬太尼病例介绍二手术中静脉滴入头孢哌酮钠，他唑巴坦钠（仙必它），静脉注射苏灵（１Ｕ）。1术中输液1500ml(乳酸林格液500ml，羟乙基淀粉1000ml)，尿650ml。手术历时1h30min，术中HR，BP及SpO2一直正常。手术结束20min后患者完全清醒，BP132/76mmHg，HR86次/分，ＶＴ380ml，Ｒ14-16次/分，ET-CO235mmHg，拔管后10分钟SpO2由87%降至65%，吸氧后SpO290%.2急查血气：ＰＨ7.31PaCO247.4mmHgPaO242mmHgBE-2.1mmol/LSaO270%3双肺听诊：双肺呼吸音较弱，未闻及干湿啰音4病例介绍