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drg支付管理制度

一、引言

为了规范医疗保障费用支付方式，提高医疗保障资金使用效率，保障参保人员的权益，根据国家相关法律法规和政策规定，结合本地区实际情况，制定本制度。

二、制度概述

DRG支付管理制度是以疾病诊断相关分组（DRG）为基础，通过对医疗机构医疗服务进行绩效评价和支付管理，促进医疗机构提高医疗服务质量和效率的一种支付管理制度。本制度遵循公平、公正、公开的原则，坚持保障基本、科学合理、激励约束并重，充分发挥医疗保险基金的支付作用。

三、DRG分组管理

按照不同类别疾病，设立不同的DRG分组，包括内科、外科、妇产科、儿科等，确保医疗保障费用的合理支出。针对每个DRG分组，制定相应的支付标准和管理措施，确保医疗保障费用的合理使用。

四、支付标准制定

根据不同类别疾病的特点和诊疗成本，制定相应的支付标准。支付标准的制定应遵循科学、合理、公平的原则，充分考虑医疗机构的成本投入和收益情况，确保参保人员的权益得到保障。同时，支付标准应定期评估和调整，以适应医疗技术的进步和经济社会的发展。

五、结算流程规范

为确保DRG支付管理的规范性和高效性，应明确结算流程。具体包括以下环节：

1.预算下达：医疗保险经办机构根据年度医疗保障预算和DRG分组情况，将预算指标下达给医疗机构。

2.费用支付：医疗机构按照DRG分组和支付标准进行收费，医疗保险经办机构根据实际发生费用和预算指标进行支付。

3.清算管理：年度终了，医疗保险经办机构与医疗机构进行清算，确保支付金额与实际发生费用相符。同时，对医疗机构的服务质量和效率进行评估，作为下一年度预算编制的依据。

六、监督检查

为确保制度的实施和医疗保障费用的合理支出，应加强监督检查力度。具体措施包括：

1.设立专门的监督检查机构，负责对DRG支付管理的全过程进行监督检查，确保制度的执行和医疗保障费用的合理支出。

2.定期开展评估和检查。评估内容包括医疗机构的医疗服务质量、效率、成本等；检查内容包括制度执行情况、财务管理情况等。对于评估和检查中发现的问题，及时采取措施予以纠正。

3.对违反本制度规定的医疗机构和个人进行相应的处理，包括追回违规资金、警告、罚款等。同时，对优秀的医疗机构和个人给予表彰和奖励。

4.接受社会监督。通过公开DRG分组情况、支付标准等信息，以及在医疗机构设置举报箱等方式，鼓励社会各界参与监督。

七、附则

本制度自发布之日起施行，由医疗保险经办机构负责解释。如遇国家政策调整或经济社会发展需要，可对制度进行修订和完善。