心力衰竭水钠过负荷与利尿剂应用.ppt

心力衰竭水钠过负荷

与利尿剂应用;一、心衰水钠潴留的机制;1.继发性醛固酮增多;2.抗利尿激素分泌增多;3.第三因子(利钠因子)缺乏;4.肾内血流重新分布;二、对利尿剂治疗心衰的评价;没有淤血利尿剂无价值,且可能促使神经内分泌激活,而恶化病情

过度利尿有害:电解质紊乱/低排综合征、激活SNS和RAAS,加重CHF恶性循环

应避免过度利尿,并与ACEI及?-B合用

如利尿不足,会降低ACEI疗效,并增加使用?阻滞剂的危险;三、常用利尿剂;2.噻嗪类利尿剂

双氢克尿塞、美托拉宗

作用远曲肾小管,中效

排钠、钾、氯、亦排镁,对H+无作用

增加尿钠排泄仅为钠滤过负荷的5%~10%,游离水排泄相对少;3.低效保钾利尿剂

螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利

作用于远曲肾小管,轻微增加钠排泄,减少K+和H+排泄,对氯影响不大

与强利尿剂合用,防止低血钾

螺内酯为醛固酮受体拮抗剂,具有抗醛固酮作用。与醛固酮分泌无关。;Diuretics;Diuretics;四、利尿剂的合理应用;双氢克尿塞100mg/d(剂量-效应平台期)

再增无效;而速尿疗效-剂量线性关系,

剂量不限

消炎痛↓速尿作用/诱发氮质血症,慎用

肾功能损害:首选袢利尿剂

噻嗪类:Ccr30ml/min无效

襻利尿剂:Ccr5ml/min时才失效;利尿出现低血压//氮质血症;五、利尿剂抵抗;;连续性肾脏替代治疗(CRRT);男,40岁,DCM终末期。原服ACEI、卡维地洛(剂量受低血压限制)、静脉给强心/利尿/血管扩张剂,速尿200~1000mg/d无效。全身水肿/胸水/腹水,中心静脉压28mmHg,提示容量超负荷。经床边超滤(CRRT),3天后症状明显改善。;六、心衰合并低钠血症;;轻症膳食补充，重症静脉补充

应小量分次，宁可不足，不可过量

静滴用等渗，严重低钠可用高渗

伴酸中毒用碳酸氢钠/乳酸钠

严重低钠，可致桥脑中央髓鞘溶解

症。静脉补钠(3~5%盐水)+脱水剂;男,64岁,DCM心衰Ⅲ,住院给强心、

利尿/血管扩张剂,2天后水肿消退、心

衰症状减轻。但第3天发现血钠102

mmol/L,出现四肢无力,面/舌/咽肌

轻度麻痹,缄默少语。请神经内科会诊,

脑MRI证实桥脑中央髓鞘溶解症。经静

脉补钠和脱水剂治疗,好转出院。;;心衰晚期抗利尿激素增高、糖皮质??素缺乏,远曲小管水重吸收增加

RAAS激活/刺激口渴/而饮水增多

低蛋白血症,加重稀释性低钠血症;起始缓慢,血钠125mmol/L

无症状;110mmol/L可有头

痛/嗜睡/精神错乱,甚至抽搐/昏

迷等“水中毒脑病”;稀释性低钠血症处理;七、急性左心衰治疗;急性左心衰的特殊疗法

?呼气末正压通气(无创通气/气管插管)

——机制：防肺泡塌陷，增加气体交换，减少间质水肿

——适应证：药物无效，伴明显CO2潴留，PAWP＞18mmHg，经呼吸器50%氧通气后PaO2＜60mmHg

——终止标准：50%O2,PEEP=0,PaO280mmHg;PAWP18mmHg

——不利作用：胸腔内压上升，静脉回流受阻，心排血量下降，血压下降;;谢谢