《中医治未病家庭签约服务规范》DB4113T 085-2024.docxVIP

ICS 11.020.10

CCSC05

4113

南 阳 市 地 方 标 准

DB4113/T085—2024

中医治未病家庭签约服务规范

2024-12-26发布 2025-01-25实施

南阳市市场监督管理局 发布

目 次

前言 II

1 范围 1

2 规范性引用文件 1

3 术语和定义 1

4 签约服务对象 1

5 签约服务原则 1

6 签约服务目标 1

7 中医治未病签约服务团队要求 2

8 主要内容 2

9 签约服务评价与改进 3

参考文献 5

前 言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

本文件由南阳市中医药管理局提出并归口。

本文件起草单位：南阳市中医院。

本文件主要起草人：崔书克、张继中、李哲、庞永超。

中医治未病家庭签约服务规范

范围

本文件规定了中医治未病家庭签约服务的术语和定义、服务对象、服务原则、服务目标、服务团队要求、服务内容、服务评价与改进。

本文件适用于中医治未病家庭签约服务活动。

规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

中医治未病家庭签约服务

中医师或团队与居民进行签约，以治未病理念为核心，针对服务对象，采用中医治未病服务方法和手段进行健康管理和服务，发挥中医药在预防、保健、康复、养生等领域的优势和作用，达到预防疾病、增进健康的目的。

健康管理

针对健康需求，利用健康资源对个体或群体健康及其风险进行全面管理的过程，包括健康检测、分析评估、提供咨询指导、制订健康干预方案并付诸实施、评价管理效果等。

重点人群

划定65岁以上老年人、未成年人、孕产妇、残疾人、优抚对象、低保人群为重点人群。

签约服务对象

辖区内愿意签约的居民。

签约服务原则

预防为主，防治融合。

签约服务目标

普及和传播中医药健康管理知识，加强人文关怀和生命教育，实现有效的健康管理，为居民提供治中医药治未病、慢病管理等服务。

中医治未病签约服务团队要求

中医师要求

具备中医类别执业（助理）医师资格并注册的中医医师可以个人为签约主体，可以组建签约服务团队为签约主体。中医师是家庭签约服务第一责任人，可采取市+县+乡（镇）中医师+乡村中医师/全科医师组建签约服务团队，宜吸收中药师、健康管理师、心理咨询师、康复师、西学中人员等加入团队，由中医师负责团队的任务分配和管理。

设备要求

应具备基本的诊疗设备；宜具备针灸、拔罐等多项中医药技术操作场地及设施。

信息服务平台要求

建立中医治未病家庭签约服务平台，实现全域居民签约、履约服务记录、体质辨识、中医治未病、智能辅助诊断、远程会诊等功能。

服务技术

医师及团队能够为签约对象提供中医药治未病服务、疾病康复、慢病管理、重点人群管理、危急重症救治等服务。

主要内容

签约方式

包括但不限于以下方式：

上门签约签约中医师或团队入户与居民签约；

集中签约通过组织健康宣教、义诊等方式，集中与居民签约；

诊间签约医师或团队在日常医疗服务中与居民签约；

平台签约通过中医治未病家庭签约服务平台与居民签约。

签订服务协议

签约对象自愿选择1名中医师或1个团队签订服务协议，明确签约服务内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。签约周期原则上为1年，期满后可续约或解约。

服务方式

包括提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务、线上服务等多种形式。

服务内容与要求

8.4.1 服务内容

8.4.1.1 中医药基本医疗服务包括常见病和多发病的中西医诊疗、合理用药、就医路径指导和转诊预

约等。

8.4.1.2 治未病服务主要针对居民健康状况和需求，提供健康状态辨识及风险评估，制定健康干预方

案，为居民量身打造个性化调养方案。

8.4.1.3 疾病康复服务为居民提供疾病康复期的用药指导、居家康复治疗、康复训练和指导。

8.4.1.4慢病管理包括对各种慢病进行治疗干预、开具健康处方、跟踪随访等。在签约服务时将心脑血管、糖尿病、高血压、颈肩腰腿痛等慢病患者作为重点人员进行管理，对慢病患者进行辨证施调、辨证施护，为其开展个性化健康干预，开具健康处方，通过疾病的早期防治以减轻病情的发展，降低慢性病患者发病概率，提高生活质量。加强对慢病患者的中医药健康知识科普和健康生活方式、行为模式宣教，加强慢病患者对自我健康状况的监测和管理。

8.4.1.5

重点人群管理包括对重点人群进行健康指导、疾病诊疗、心理咨询等。

8.4.1.6

危急重症救治指导指对心梗、脑血管疾病等危急重症第一时间提供指导和协助。

8.4.2 服务措施

8.4.2.1科普宣传。通过签约中医师加强对签约对象提供个性化中医药健康知识和健康技能教育。定期举办中医药健康知识讲座，宜每季度1次。

8.4.2.2