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最新：糖尿病足溃疡周围动脉病变诊断、预后和治疗解读

糖尿病的发病率和患病率逐年增，国际糖尿病联盟(International

DiabetesFederation,IDF)预测到2045年全球将有7.83亿糖尿病患

者［1］o糖尿病患者一生中发生糖尿病相关足溃疡(diabetes-related

footulcer,DFU)的风险高达34。DFU是全球致残、住院和截肢的主

要原因［2］。夕卜周动脉疾病(peripheralarterydisease,PAD)是

DFU延迟或不愈合、肢体坏疽和截肢的主要原因［3］,早期诊断和

防治PAD对于糖尿病患者来说至关重要。

自1999年以来，国际糖尿病足工作组(InternationalWorkingGroupon

theDiabeticFoot,IWGDF)先后7次发表基于循证医学证据的糖尿病

足预防与管理指南。《糖尿病足溃疡周围动脉病变诊断、预后和治疗》是

该系列指南的一部分(以下简称指南)。指南指出，在发达国家接近一半

的DFU患者存在PAD,此类患者的5年死亡率高达50;所有缺血性

DFU患者需要戒烟、控制好血压和血糖、调脂、抗栓药物等心血管风险的

综合控制；DFU合并PAD以及感染的患者截肢风险非常高，应紧急予以

评估和治疗。2023版指南是对2019版指南的更新，亮点诸多，例如，是

由IWGDF、欧洲血管外科学会(EuropeanSocietyforVascularSurgery,

ESVS)和美国血管外科学会(SocietyforVascularSurgery,SVS)联

合制定;并从证据等级、推荐内容和强度都作了较大幅度的调整［4］,

本文根据该指南的推荐意见和循证医学证据，并结合自身实际工作，对糖

尿病足患者合并PAD的诊断、预后和治疗进行阐释。

一、诊断

指南在PAD诊断部分共有5条推荐，包括：⑴对于无足溃疡的糖尿病

患者，需要至少每年1次了解病史+足部触诊+有否足部临床症状的变化

（强推荐）；踝肱血压指数（anklebrachialindex,ABI）/趾肱血压指数

（toebrachialindex,TBI）和波形可用来诊断或排除PAD,且适用于考

虑非紧急侵袭性足手术患者的术前准备（此为最佳实践声明）；（2）有足

溃疡或坏疽的糖尿病患者，记录相关病史和体格检查结果（强推荐）；

ABI/TBI比值和波形可用来确定PAD（强推荐）;以及反复强调；（3）对

所有患者来说，无单一模式被证明是诊断PAD的最佳方式；尽管ABI

0.9~1.3、TBI0.7且有三相或双相波形时，PAD存在的可能性较小（有

条件推荐）,但临床并无能排除PAD的确切阈值；等。

（—）症状与体征

糖尿病是发生PAD的重要危险因素，并发PAD时通常是长节段的膝下动

脉闭塞［3,5,6］。由于患者常合并的糖尿病周围神经病变间歇

性跛行、肢体发凉等症状可不典型，因此,对于长期糖尿病患者,无论有

无足部溃疡或既往病史，PAD相关病史的问诊和相关体格检查是必要的。

（二）动脉多普勒彩超

指南强调没有一种单一的检查方法被证明对PAD的诊断是最优的，任何

患有糖尿病和足溃疡或坏疽的人都应被考虑有PAD的可能并采用适当诊

断策略以明确［7］。血管多普勒超声检查方便易行、费用合适、

无创安全，可作为PAD早期筛查的选择，ABI、TBI可提供外周循环灌注

的客观数值和波形。这些方法仅作为早期筛查的手段，不能完全排除PAD

［8,9,10］0

螺(三旋)CT血管造影和磁共振血管成像

螺旋CT血管造影是用于诊断PAD的常见检查方法，可在短时间内获取大

量图像，客观显示血管腔内病变程度、范围及性质；缺点有：(1)对于动

脉血流很快，或者患者在扫描过程中不能保持完全静止的情况下，可能会

出现图像模糊或运动伪影，影响检查的准确性［11］；(2)与数字减

影血管造景》(digitalsubtractionangiography,DSA)相比，螺旋CT

血管造影的分辨率较低，无法显示更细小的血管细节，且需要在短时间内

注入大剂量造影剂，较DSA更容