医院感染监测管理制度.docx

医院感染监测管理制度

一、前言

医院感染是影响医疗质量和患者安全的重要因素之一。为了加强医院感染管理，提高医疗质量，保障患者和医务人员的安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本制度。

二、目的与任务

1.目的：通过建立和完善医院感染监测管理制度，加强医院感染的控制和预防，降低医院感染的发生率，提高医疗质量，保障患者和医务人员的安全。

2.任务：对医院感染进行全面的监测、分析、预警和控制，提高医院感染管理水平。

三、组织管理

1.成立医院感染管理组织：设立医院感染管理委员会，由医院领导、相关职能部门和临床科室负责人组成，负责制定医院感染管理政策、规章制度和操作规程，组织、协调、监督医院感染管理工作。

2.设立医院感染管理科：作为医院感染管理委员会的常设机构，负责具体实施医院感染管理工作，包括监测、分析、预警、控制、培训、宣传等。

3.明确职责：各临床科室、职能部门和医务人员应按照职责分工，共同参与医院感染管理工作。

四、医院感染监测

1.监测内容：

（1）医院感染病例监测：对全院住院患者和医务人员进行医院感染病例监测，收集、整理、分析医院感染病例信息。

（2）医院感染病原体监测：对医院感染病原体进行监测，分析病原体分布、耐药性及变迁趋势。

（3）医院感染相关危险因素监测：对医院感染相关危险因素进行监测，包括患者基本情况、诊疗操作、医院环境等。

2.监测方法：

（1）主动监测：通过查阅病历、询问患者和医务人员，发现医院感染病例。

（2）被动监测：通过医院信息系统、实验室检测结果等途径，收集医院感染相关信息。

（3）定期监测：对医院感染病例、病原体及危险因素进行定期分析、总结。

3.监测频率：

（1）医院感染病例监测：每月进行一次全面分析。

（2）医院感染病原体监测：每季度进行一次耐药性分析。

（3）医院感染相关危险因素监测：每半年进行一次分析。

五、医院感染预警与控制

1.预警指标：

（1）医院感染发生率：当医院感染发生率超过同期全国平均水平时，应启动预警机制。

（2）医院感染病原体耐药性：当某一种病原体耐药率超过全国平均水平时，应启动预警机制。

（3）医院感染相关危险因素：当某一危险因素暴露水平超过阈值时，应启动预警机制。

2.预警响应：

（1）接到预警信息后，医院感染管理科应立即组织调查、分析原因，并向医院感染管理委员会报告。

（2）根据预警级别，采取相应的控制措施，如加强消毒隔离、调整抗生素使用策略等。

（3）对预警控制效果进行评估，调整预警响应措施。

六、医院感染培训与宣传

1.培训内容：

（1）医院感染相关法律法规、政策、规章制度。

（2）医院感染监测、预警、控制方法。

（3）医院感染预防与控制措施。

2.培训对象：全院医务人员、实习生、进修生等。

3.培训形式：理论培训、操作演示、现场指导等。

4.宣传工作：

（1）利用宣传栏、展板、海报等形式，宣传医院感染相关知识。

（2）开展医院感染知识竞赛、讲座等活动，提高医务人员和患者的医院感染意识。

七、医院感染管理评价

1.定期对医院感染管理工作进行评价，包括监测、预警、控制、培训等方面。

2.对医院感染管理工作中存在的问题，提出改进措施，并跟踪整改效果。

3.将医院感染管理评价结果纳入医务人员绩效考核，激励医务人员积极参与医院感染管理工作。

八、附则

1.本制度自发布之日起实施，原有相关规定与本制度不符的，以本制度为准。

2.本制度的解释权归医院感染管理委员会。

3.医院感染管理科应根据本制度，制定具体实施细则，报医院感染管理委员会批准后实施。

4.各临床科室、职能部门应认真贯彻执行本制度，共同做好医院感染管理工作。

（以下为字数补充部分）

医院感染监测管理制度是一项系统工程，涉及多个部门和环节。为确保本制度的有效实施，以下对各部门和环节的具体要求进行详细阐述：

一、临床科室

1.clinical科室应设立医院感染管理小组，由科主任、护士长和部分医务人员组成，负责本科室的医院感染管理工作。

2.clinical科室应定期开展医院感染知识培训，提高医务人员对医院感染的认识和防控能力。

3.clinical科室应严格执行无菌技术操作规程，加强消毒隔离工作，减少医院感染的发生。

4.clinical科室应密切观察患者病情，及时发现医院感染病例，并报告医院感染管理科。

5.clinical科室应积极参与医院感染监测工作，配合医院感染管理科开展病例调查、病原体检测等工作。

二、职能部门

1.医务科：负责对医院感染管理工作的监督、指导，协调各临床科室开展医院感染管理工作。

2.护理部：负责对护理人员进行医院感染知识培训，指导护理工作，确保护理安全。

3.药剂科：负责对医院感染病原体耐