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严重精神障碍患者随访服务记录表

随访日期年 月 日

随访日期

年 月 日

本次随访形式

1门诊

2家庭访视

3电话

□

若失访，原因

1外出打工

2迁居他处

3走失

4

连续3次未到访 5其他

□

如死亡，日期和原因

危险性评估目前症状

死亡日期

死亡原因0（0级）

1幻觉2交

8悲观厌世

年 月 日

躯体疾病

①传染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病

自杀 3他杀 4意外 5精神疾病相关并发症 6其他 □

1（1级）2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） □流困难3猜疑4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物

9无故外走10自语自笑 11孤僻懒散12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

自知力

1自知力完全

2自知力不全

3自知力缺失

□

睡眠情况

1良好 2一般

3较差

□

饮食情况

1良好 2一般

3较差

□

个人生活料理

1良好

2一般 3较差

□

家务劳动

1良好

2一般 3较差

□

社会功能情况

生产劳动及工作

1良好

2一般 3较差

9此项不适用

□

学习能力

1良好

2一般 3较差

□

社会人际交往

1良好

2一般 3较差

□

⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑧不详 □

危险行为 1轻度滋事 次2肇事 次 3肇祸 次

4其他危害行为 次5自伤 次 6自杀未遂 次 7无 □

两次随访期间

关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □

两次随访期间住院情况

0未住院 1目前正在住院 2曾住院，现未住院

末次出院时间 年 月 日 □

实验室检查 1无 2有 □

用药依从性 1按医嘱规律用药 2间断用药 3不用药 4医嘱勿需用药 □药物不良反应 1无 2有 9此项不适用 □治疗效果 1痊愈 2好转 3无变化 4加重 9此项不适用 □

1否 2是

是否转诊

转诊原因： □转诊至机构及科室：

用药情况

用药指导康复措施

药物1： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg

药物2： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg

药物3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg

药物1： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg

药物2： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg

药物3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg

1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他

□/□/□/□

本次随访分类 1不稳定 2基本稳定 3稳定 □下次随访日期 年 月 日 随访医生签名

填表说明：

1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。

2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。

自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。

自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。

3.危险行为：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。

4.实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。

5.用药依从性：“规律”为按医嘱用药，“间断”为未按医嘱用药，用药频次或数量不足；

“不用药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需用药”为医生认为不需要用药。

6.药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。

7.本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。

8.是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。

9.用药情况：填写患者实际使用的抗精神病药物名称、用法和用量。

10.用药指导：根据患者的总体情况，填写医生开具的患者需要使用的抗精神病药物名称、用法和用量。

11.康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。

12.下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。