循证医学与临床实践.ppt

临床医师实践EBM的类型临床医师实践EBM的类型作为循证医学最佳证据的应用者(user)添加标题作为循证医学最佳证据的提供者(doer)添加标题作为应用者（基本步骤归纳为“五步曲”）确定临床实践中的问题检索有关医学文献严格评价文献应用最佳证据，指导临床决策通过实践，提高临床学术水平和医疗质量作为应用者（一）、提出问题检索证据的前提是提出问题。虽然提出问题似乎并不是一个复杂的过程，但这一过程非常重要且并不容易。一个好的问题可帮助检索者获得一个贴切的答案，起到事半功倍的作用。作为应用者PARTONE食管静脉曲张首次破裂出血的危险性有多少？什么预防措施最好？？

作为应用者检索证据：计算机检索人工检索原始研究证据作为应用者医学索引在线(Medline—IndexMedicusOnline)Embase数据库(EmbaseDatabase)中国生物医学文献数据库(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase,CBM)中国循证医学/Cochrane中心数据库ThenationalResearchRegister;NRR作为应用者二次研究证据#2022作为应用者期刊(Journals)循证医学杂志（EvidenceBasedMedicine;EBM)全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。美国医师学会杂志俱乐部(ACPJournalClub)Bandolier：主要提供干预疗效方面的最佳证据。循证护理杂志循证卫生保健杂志作为应用者指南(Guidelines)单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。国立指南库(NationalGuidelineClearinghouse;NGC)NGC是循证临床实践指南数据库。（美国）http://指南(Guidelines)临床实践指南数据库。（英国）http:///guidelines/作为应用者

证据的评价与再检索得到检索结果后应对其真实性(validity)、可靠性(reliability)和实用性(appllicability)进行评价。评价结果为最好证据则可进行应用。如评价结果不理想，则选择第二个数据库进行再检索。作为应用者应用最佳成果与临床决策：肯定的最佳证据：临床应用无效或有害：停止/废弃临床应用难定的证据：提供进一步研究作为应用者：需要注意的问题自己的病人是否与研究证据中纳入的病人有很大的差异以致研究结果不能使用。——主要是病人的社会人口学特性、病理生理特点。研究中的干预措施可行性如何？——费用、药物、相应技术作为应用者：需要注意的问题考虑病人的价值观及对疗效的期望。治疗措施对病人是否利大于害？——首先要考虑如果不治疗，病人会有什么后果？治疗后是否利大于害？应推广利大于害的疗法而不是只考虑药物的疗效而忽略其导致副作用的一面。通过实践，提高临床医疗水平终身继续教育前后比较评价提高学术水平作为应用者五、循证医学实践举例病例:男性，45岁，有慢性乙肝史15年因“乏力、腹胀、少尿2周”入院。初步诊断:慢性乙肝，肝硬化胃镜检查发现“食管静脉中度曲张”。循证医学实践举例提出问题：食管静脉曲张首次破裂出血的危险性有多少？什么预防措施最好？循证医学实践举例03“esophagealvaricealbleeding”,02关键词:“portalhypertension”,01寻找证据：检索了Cochrane图书馆、MEDLINE等电子信息源。04“medicalandsurgicalprevention”.循证医学实践举例结果：肝静脉压力梯度值(HVPG)1.6kPa(12mmHg)曲张静脉的大小首次出血的危险因子(riskfactors)---破裂出血的发生率---4.4%/年内镜下存在红色征肝功能损害程度首次出血的病死率---25%-50%首次出血危险性（既往无出血史者）:分流手术与无特殊治疗间的比较:不理想预防首次出血的随机对照临床试验出血的发生率明显降低(OR0.31)，但生存率降低,病死率提高(OR1.6)。慢性或复发性脑病明显增加(OR2.0)硬化剂治疗与无特殊治疗间的比较:无结果Meta-分析:4项RCT:各研究在治疗指征和控制出血及死亡的疗效方面存在明显的异源性(P＜0.001)Meta-分析:20项临床试验贰壹叁曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较:好最新Meta-分析（5项临床试验