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急性缺血性脑卒中的治疗管理

首都医科大学宣武医院马青峰

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卒中是一个高发生率、高死亡率、高致残率的疾病。未来20年，预计卒中患者人数将会增加4倍，2030年将达到3000万人以上。所以，对于卒中的控制和预防任重道远。

在卒中的治疗管理中，一级预防也就是有危险因素的人群的管理和预防，急性期的治疗和二级预防都是非常重要的。而这当中至关重要的就是急性期治疗，因为急性期的治疗效果可以影响到患者的愈后或者致残的程度。如（ppt4-6）图片所示，卒中急性期可以通过静脉溶栓、动脉溶栓或者机械取栓等方法实施缺血再灌注，以转归缺血坏死周围的缺血半暗带，对患者的预后非常有利。

静脉溶栓治疗缺血性脑卒中，获益是风险的10倍。但静脉溶栓有一个时间窗的问题，如（ppt9）图片所示，入院到溶栓治疗时间(DNT)≤60分钟。真正能够以最快的速度进行评估，完成血生化、心电图、CT等扫描，到最后给予rt-PA药物治疗，在60分钟之内完成的并不多。静脉溶栓从1995年美国FDA批准，直到近几年，一直在做静脉溶栓的相关试验，就是想试图扩大溶栓的时间窗，能够使更多的患者获益。

一、卒中的急诊评估及诊断

2013年美国卒中学会(ASA)发布的《卒中指南》建议使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价，目标是在患者达到急诊室后60min内完成评价并做出治疗决策。鼓励建立急性卒中团队，包括医师、护士和实验室/放射科人员，这样才能够共同缩短评估时间，尽早的给患者进行治疗。建议使用卒中量表，采用NIHSS评分评估患者病情的严重程度。建议在初步急诊评估时建议进行少量血液学、凝血和生化检验，以及基线心电图检查和肌钙蛋白检验，其中血糖测定在静脉溶栓之前是必需的。

脑部缺血的程度和范围可以通过CT和磁共振进行了解。如（ppt12-13）图片所示，早期缺血的CT图像可以表现为高密度征、豆状核的模糊影、脑沟消失以及岛叶消失，这些征象提示患者是缺血性脑血管病，需要加紧进行治疗。而早期的磁共振检查，加上弥散的DW序列就可以对缺血的程度和范围有及时的了解。

二、卒中急性期的治疗

（一）静脉溶栓

2013年的《卒中指南》建议3.5小时之内，都给予静脉rt-PA治疗，对于特殊情况的患者3-4.5小时也是可以给予的，给予的时候应该在60分钟之内评估完毕给予药物治疗。给药的方法，一般按每kg体重0.9mg进行计算，前10%给予静脉推注，后90%我们用静脉泵入，在一个小时之内给予静脉结束。同时要检测一些相关的生命体征，包括血压、心率、呼吸和NIHSS评分等。

超出静脉溶栓时间窗后，可以考虑用CT灌注，MRI灌注和弥散成像测定梗死核心和半暗带，选择适合急性再灌注治疗的患者。（ppt16）图片所示，对超出时间窗的患者可以通过多模式影像学检查了解早期、超早期患者的缺血的情况，选择不同的治疗方案，指导进一步治疗。

（二）血管内介入

血管内介入治疗包括动脉溶栓和血管内取栓。血管内介入治疗的时间越短越好，而且要在有丰富经验的卒中中心，才能进行血管内的治疗。不同的取拴的装置愈后效果也不完全一致，临床上也可以选择药物加取栓的联合治疗。有静脉溶栓禁忌征以及静脉溶栓失败的患者，可以优先考虑采用血管内介入的方法进行治疗。如（ppt20-23）图片所示，血管内介入可以在造影指导下给予溶栓药物治疗，也可以通过取栓装置或Penumbra吸栓装置把血栓取出体外，从而使患者血管再通。

（三）抗血小板治疗

3.CT血管成像（CTA）。主要探测部位为颅、内外动脉。CTA可评估管腔狭窄程度，了解斑块性质等。其优点实无创、立体、可任意角度旋转观察；缺点是分辨率相对较低，显示细小血管不及血管造影。

4.磁共振的血管成像（MRA）。MRA可判断血管狭窄和闭塞的部位，共有三种成像方法即时间飞跃法（TOF-MRA）、增强MRA（CE-MRA）和高分辨MRI（HR-MRI）。HR-MRI可以评价管腔内径、管腔外径、斑块的形态，以及斑块的成分（脂核、出血，和薄或破裂的纤维帽），与组织学符合度很高。

5.数字减影血管造影（DSA）。DSA是血管狭窄诊断的金标准。DSA是进一步外科干预和神经介入治疗的基础。与CTA和MRA相比，DSA可以动态观察颅内、颅外侧枝循环。DSA对动脉夹层和动脉瘤可获得较好的成像效果。其缺点是有创性检查，限制了它作为一线诊断工具的应用

6.血管内超声。是一个了解血管动脉硬化的程度的检查方法，但是现在做的还是比较少。

（四）心源性卒中病因相关评价

心源性卒中是急性卒中的重要病