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提供非免疫规划疫苗接种的门诊备案自评表
自评单位名称（盖章）：自评日期：
项目名称和要求
是否达标
通用要求
一
基本条件
1
医疗机构持有有效的《医疗机构执业许可证》，执业范围设有预防保健科。
2
预防接种工作人员具有医师或护士资格。
A.
选址和布局
A1
接种门诊不得设立在医疗机构外。有条件的医疗机构应将接种门诊设置在独立区域。
A2
接种门诊设在一楼或二楼清洁区，如设置在三楼及以上须配备电梯。
A3
接种门诊应避免与临床科室共处在同一楼面，严禁与普通门诊、发热门诊、肠道门诊、传染病科、注射室、病房、放射科、化验室等存在潜在感染风险的科室共用出入口及通道。
A4
接种门诊面积应符合预防接种工作实际需要。
接种门诊分为候诊区、询问预检区（最好与儿童保健室毗邻）/登记区/知情告知区、接种区、留观区、疑似预防接种异常反应处置区、冷链室/区等功能区。
A5
按照候诊、询问、登记、告知、接种、留观的先后顺序布局，人员入口、出口尽可能分开，确保受种者单向行进，避免交叉往返。
A6
各功能区应分隔清晰、流程合理、导向标识明显，提供诊间支付服务。
A7
接种区由2个及以上接种单元组成。接种单元间应相对隔断以减少噪音和保护受种者隐私。
A8
单个接种单元面积不小于5m2，其中包括接种台、桌面冰箱、电脑及其他必需设施和设备，并有方便受种者活动的空间。
A9
接种单元的数量应根据该接种门诊所承担的预防接种工作量确定，须保证接种安全，能满足最大工作负荷需要，且接种工作人员平均接种量不得超过25剂次/小时，受种者接种前等候时间不超过30分钟。根据辖区服务人口、疾病防控需求等合理增加接种单元、接种人员、接种服务频次或增设接种门诊。
A10
各功能区面积符合要求。接种量大于100人次/日的应按比例扩大。
A11
接种门诊整体环境应美观舒适，营造温馨的接种氛围。室内应宽敞明亮，可根据服务对象配备儿童玩具或专设儿童活动场所。
A12
门诊各室地面平整防滑，墙壁光洁、环境整洁、光线明亮、空气流通、温度适宜，有台面防撞等措施。
B.
硬件设施设备
B1
基本设施设备：配备登记台、接种台、工作椅、空调、手卫生设备、资料柜、消毒药械设备等。
B2
冷链设施设备：应符合DB31-T《疫苗冷链物流运作规范》对接种门诊冷链运作要求，配置冷库或医用冰箱、接种台冰箱和冷藏箱/包等。
B3
冷链设施设备应分别配备专用接地插座，不得与其他设备或电器共用。
B4
冷库、医用冷藏冰箱、医用低温冰箱应配置温度自动监测报警系统。
B5
建立冷链管理应急预案，确保出现突发停电或者设备故障等问题时，及时得到妥善处理。配备不间断电源、双路供电或备用发电机组。
B6
同一冷链室安装≥3台冰箱时，应配备空调或排气扇。
B7
信息化设施设备：计算机、扫码设备、身份识别设备、电子核签设备、打印机等设备。具备政务外网条件，确保接种和进销存数据的及时上传与下载。
提供紧缺疫苗接种的门诊应安装配置“人证合一”识别核查设备。
B8
建议配备数字化门诊系统。
候种区和/或留观区应配备视频播放设备，用于宣传普及预防接种政策和相关知识。
B9
按受种对象人次数的1.1倍准备相应规格的注射器材、75%乙醇、镊子、棉球杯、无菌干棉球或棉签、治疗盘、体温计、听诊器、压舌板、血压计（根据服务对象配备儿童和/或成人血压计）、医废专用包装物、容器等。
须备有1:1000肾上腺素等急救药品和器械。
B10
各功能区配有足够冷暖设备。
B11
候诊区和留观区配备足够的座椅。
C.
人员配置
C1
预防接种工作人员具有执业医师、执业助理医师或护士资格，参加区卫生健康委（疾控局）组织的预防接种专业培训且考核合格。
C2
接种门诊工作人员应相对固定，其中至少2名专职人员。
D.
信息公示
D1
医疗机构应设置明显的接种门诊指示标识，并标明接种门诊类型、具体位置和服务时间。
D2
各功能室/区有明显标识，疫苗接种室、接种工作台设置醒目标记。
D3
在醒目位置公示相关资料，包括接种门诊及人员资质、预防接种工作流程、疫苗种类和接种程序、预防疾病种类、接种流程、接种方法、作用、禁忌、可能出现的不良反应、接种前后的注意事项、预防接种相关政策和规章制度等，非免疫规划疫苗还应公示疫苗上市许可持有人、疫苗价格、预防接种服务价格等信息。
D4
公示咨询电话和监督电话。
D5
公示内容不得涉及商品宣传和商业推广行为。
E
服务时间
E1
按照预防接种工作规范和接种服务工作量确定服务天数，每天服务时间应不少于2.5小时。
社区接种门诊还应符合以下条件：
F1
社区接种门诊应设置至少3个接种单元，其中至少1个接种单元提供成人疫苗接种服务。
F2
候诊区、询问预检区/登记区/知情告知区合计不少于50m2，疑似预防接种异常反应处
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