2025年临床科室必备资料目录.pdfVIP

其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》

临床科室必备资料目录

一.依法执业管理

1.医疗卫生法律法规（医院下发）

2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）

3.科室人员排班·2025年至目前的排班表（无执业医师

资格者不能单独排班）

4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？

5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？

二.医疗质量持续改进管理

1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》

2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：

《规章制度和岗位职责汇编》

3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料

4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查

资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如

(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等

(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫

生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”

文件等

5.药物不良反应登记本及相关制度

三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇

编》；其他各类质控小组人员职责另建。

2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范

3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）

4.医疗技术分级管理制度等

四.医疗安全管理

1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编

2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护

理部等科室下发的预案）

士不可以不弘毅，任重而道远。仁以为己任，不亦重乎?死而后已，不亦远乎?——《论语》

3.科室医疗安全管理制度：

如1）、危急值报告制度及危急值记录本

2）、***科急危重症应急预案及流程

3）、医疗技术分级管理制度及相关文件

4）、手术分级管理制度及相关文件

5）、抗菌药物分级管理相关文件

3）、***科医疗知情同意制度

4.医疗安全管理小组活动记录本

5.医疗差错、事故登记本

6.医疗投诉登记本

7.医疗安全教育记录本

8.科室消防安全制度及培训记录本

9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、

科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是

怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。

10.医疗不良事件报告制度及登记本。

五.医院感染管理

1.医院感染管理规范

2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况

记录

3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录

4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录

等）

5.多重耐药菌医院感染控制登记本

6.输血及不良反应登记本

7.传染病登记本

8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）

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