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产科超声多普勒血流评估新进展

自超声检查首次应用于产科以来,已有近50年的历史。60年代A型超声开

始有了双顶径(BPD)A型模式,以静态二维超声首次观察前置胎盘。70年代实时二

维超声首次出现,80年代多普勒超声问世,标志着超声诊断水平从结构学进入到

血液动力学。多普勒超声为研究子宫胎盘循环提供了一种无创的方法,90年代末

陆续建立了脐动脉(umbilicalartery,UA)、子宫动脉(uterineartery,UtA)、

大脑中动脉(MCA)、静脉导管(ductusvenosus,DV)、脑/胎盘阻力指数比(cereb

roplacentalratio,CPR)、脐静脉及各类心脏参数的不同孕周产科多普勒正常值

标准[1],为评价子宫-胎盘-胎儿循环提供了重要的参考依据。产科多普勒的快速

推广及临床普及,扩展了超声检查的应用范围,促进了胎儿医学的迅猛发展。本文

主要介绍产科多普勒(非心脏)相关技术及临床应用范畴的更新与进展。

1子宫动脉

超声多普勒脉冲的测量点位于UtA跨过骼内动脉上方,发出子宫体和子宫颈

分支以前,测量时需要同时监测两侧UtA。在正常妊娠中,UtA的血流阻力随着妊

娠周期的进展而降低,这可能由于滋养细胞侵入螺旋动脉并将其转化为低阻力血

管导致。UtA联合血清学标志物可用于筛查子痫前期、胎儿生长受限(FGR)、胎

盘早剥和死胎。母体血清学筛查异常时,如甲胎蛋白、抑制素和绒毛膜促性腺激

素升高,或游离雌三醇降低,这些指标异常与FGR、子痫前期、早产和临产时胎儿

状况不良有关,此时需检查UtA多普勒。FGR的诊断标准包括异常的UtA循环,表

现为UtA多普勒异常,如切迹未消失或搏动指数大于第95百分位数[2,3]。接受

常规产前保健的孕妇中,UtA血流阻力增加可识别约40%随后发展为子痫前期的

孕妇和约20%的发展为FGR的孕妇。如果UtA多普勒检测呈阳性,出现这些并发

症的可能性分别增加约6倍和3.5倍[1]。

2脐动脉

UA是监测胎儿循环最常用的指标,2005年已经建立了孕20～40周UA胎儿侧、

游离段及胎盘侧不同孕周UA阻力指数(UA-RI)正常标准值[4],游离段阻力指数

介于胎儿侧与胎盘侧之间,故推荐测量UA时优先选择游离段。随着妊娠的进展,

胎盘成熟三级绒毛干数目增加,这是UA舒张末期血流量增加的直接原因。UA-RI

随着孕周增加逐渐降低,形成多普勒波形低阻力循环。UA-RI大于同孕周的第95

百分位数提示胎儿循环阻力增高。UA舒张期血流的缺失(absentenddiastolic

velocities,AED)和倒置(reversedenddiastolicvelocities,RED)为胎盘受损

的晚期表现,与70%以上的胎盘动脉闭塞有关。UA舒张末期血流缺失和倒置时,

围产期死亡风险分别增加4倍和10.6倍[5],UA的搏动指数(UA-PI)也成为FGR

等多个共识[2,3]的主要监测指标,如UA-ARED或EFW70%以上的胎盘动脉闭塞有

关。UA舒张末期血流缺失和倒置时,围产期死亡风险分别增加4倍和10.6倍[5],

UA的搏动指数(UA-PI)也成为FGR等多个共识[2,3]的主要监测指标,如UA-ARED

或EFW第3百分位数。UA-PI正常、缺失或倒置也用于单绒毛膜性双胎选择性生

长受限(sFGR)的诊断和分型。虽然异常的UA多普勒频谱与不良妊娠结局相关,

但在低危人群中常规监测UA血流并不能改善妊娠结局[1]。

3大脑中动脉

MCA是评估胎儿脑血管最易获得的超声图像,MCA输送大约80%的大脑血液,

正常的胎儿脑循环阻力较高。用彩色多普勒探测脑部Willis环时,超声波的声束

应尽量与MCA平行,能准确反应MCA真正的流速。胎儿缺血缺氧时,机体血液重新

分配,心脏、肾上腺的血液增加,外周和胎盘的循环血量减少,这种血液的再次分

配现象称为“脑保护效应”,对胎儿适应低氧状态起到了重要的作用。胎儿缺氧

状态下可出现低阻力的MCA,表现为MCA-PI第5百分位数,或MCA舒张期血流缺

失甚至反向。MCA收缩期峰值流速(PSV)和中位数倍数(MoM)与胎儿贫血和缺氧相

关。MoM值是将胎儿MCA血流参数的测量值转化为与相同孕周胎儿群体中位数的

倍数,从而提供一个标准化的评估胎儿贫血的分度指标,轻、中、重度贫血的分度

分别为1.29MoM、1.50MoM、贫血1.55MoM。该项功能广泛用于评估胎儿贫血,如

Rh溶血病,地中海贫血以及评价双胎贫血-多血