小儿辅助循环监测.ppt

小儿辅助循环的监测Fig16IABP◆小体重◆右心衰◆心率快、不齐◆主动脉瓣关闭不全等心室辅助◆仅辅助单个心室功能，对肺无直接帮助◆开展少，经验不足◆价格昂贵ECMO◆心和／或肺支持◆不受年龄限制◆价格相对便宜ECMO系统监测每日ECMO系统校对：膜前、后测压，膜前、后血气，每隔4小时做安全巡视内容包括:是否有血凝块、渗漏、每15分钟开放桥一次防止凝块，遇下列情况需更换系统：管路大量凝块、膜前压350mmHg、膜肺功能急剧下降、大量血小板消耗、氨基己酸连续治疗超过120小时、无法解释的凝血病，需高度怀疑系统引起。泵与膜肺运行状况◆泵头有无异常声音◆有无发热◆泵运转速度一般控制------2000rpm◆血流量是否稳定静脉引流不良：管道插管位置不佳或有梗阻容量不足泵后压力增高或梗阻◆膜肺有无渗漏◆氧合不佳◆凝血块◆水箱温度设置正确否◆气体流量表工作状况跨膜压差增加------氧合器血栓膜肺后压力增加------插管扭曲或阻塞静脉负压低于-30mmHg-----血容量不足或落差多大或插管位置不当连接：接头牢固、密封、管路固定位置：泵头与病人落差；相关设备的并联等压力：膜肺前后压力及静脉负压Pre-PumpPressure负压Pre-oxygenatorPressure正压Post-oxygenatorPressure正压01呼吸机指标02患者血气，脉搏及混合静脉血氧饱和度03ECMO通气指标04建立ECMO及运送途中入肺气体压力的监测呼吸监测肺脏“休息”呼吸监测PIP25cmH2O，PEEP5cmH2O，频率10次/分，吸气时间1s，FiO20.4。定时口腔和气插管内分必物清理;适当自主咳嗽；体位改变；封闭式吸痰肺出血:降低ACT值;每6-8小时进行膜肺前后和病人血气检查，分析患者血气，脉搏及混合静脉血氧饱和度低条件的通气设定：了解ECMO插管和气管插管位置，评价肺部病变情况，气胸，尤其张力性气胸，需紧急置胸引管，否则造成静脉回流受阻，影响ECOM运行。每天胸片:心电图，心律、心率01血流动力学指标02末梢循环状态，肢体有无肿胀、缺氧、僵硬、冷白03总及各路分流流量监测04良好的灌注：05正常的pH，乳酸值、SvO270%和器官功能正常。06循环监测VA-ECMO启动后，强心药可快速撤离，01有些中心习惯使用低剂量的多巴胺改善肾灌注，02过去认为VV-ECMO时需持续、高剂量强心药支持，03现在认为VV和VA-ECMO可维持相似的动脉平均压，强心药撤离也同样成功，剂量指数也无明显差别。04血管活性药应用VA-ECMO(升主)-------上下肢血氧一致01股动静脉ECMO----上下肢血氧差异02VV-ECMO------轻微紫绀03VV-A(颈内)------左右上肢血氧差异04其他05脉搏氧饱和度差异左心减压01主动脉插管位置,是否影响主瓣开放02每天行经胸超声检查，评价心功能状态，观察瓣叶活动及是否合并心腔血栓。03左右心功能监测血管紧张度的监测ECMO之前缺氧时间过长，血浆乳酸水平超过15mmol/L，组织间隙水肿严重，肝肾功能受损等SVR较低者-------血管收缩药SVR较高者-------微循环血管扩张药（硝酸甘油,米力农）或血管收缩药联合使用01血管紧张度改变02血液系统监测血液系统监测常规血液系统检查每8小时一次，维持HCT40%，血小板80000/mm3,VV-ECMO边缘氧合，需要更高的HCT，输入血小板常导致ACT值缩短，需密切监测ACT，ACT值在180-200s，若有活动性出血，暂时停用肝素或低剂量(10-15units/kg/h)维持纤维蛋白原150mg/dl,必要时补充新鲜血浆或冷沉淀物，凝血酶原时间（PT17s）需每天监测警惕DIC，此时ECMO管路出现血凝块、血液D-二聚体升高，抗凝血酶III、蛋白C和蛋白S缺乏，膜肺前压上升等。氨基己酸(Amicar)可减少ECMO出血并发症，包括颅内和术后出血，增加管路血凝块形成风险