压力容器延期检验申请书、压力容器延期检查报告.pdfVIP

DB3308/T167—2024

附录A

（规范性）

压力容器延期检验申请书

压力容器延期检验申请书如表A.1所示。

表A.1压力容器延期检验申请书

受理编号：

申请单申请

年月日

位（章）日期

延期设设备所附清单第至号

备类型数量共台设备申请延期检验。

申请延

期检验

的原因

延期期

间拟采

（不够填写，可另附页）

取的监

控措施

压力容器安全员压力容器安全总监

联系电话/传真电子邮箱

安全责任声明:在设备延期期间，我单位将对以上设备实施有效安全监控,做好监控记录，对延期期

间的设备安全负完全责任；在延期期满前，我单位将申报并安排以上设备实施定期检验。

单位负责人(签字):年月日

检验机

构意见年月日（公章）

使用登

记机关年月日（监察专用章）

1、本表一式三份,使用单位管理、检验机构、使用登记机关各存一份。

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申请延期检验设备清单如表A.2所示。

表A.2申请延期检验设备清单(受理编号)

使用下次检下次检验

设备设备出厂内部安全状报告书检验检验

序号证验日期申请

名称类别编号编号况等级编号日期单位

编号日期延至

以上第至号共台设备申请延期检验.申请单位(盖章):年月日

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