影像报告书写规范.ppt

医学影像报告书写规范

医学影像科一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映

诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。不仅体现使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，也诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因此，在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。一，认真审核影像检查申请单，核对患者信息，了解患者病史、临床诊断及相关辅助检查结果；二，认真审核影像图像；123医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在各医院的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，医学影像学的诊断报告书的格式基本包括以下5项内容。1、一般资料，往往是表格式的应逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。2、检查名称与检查方法或技术。3、影像学表现：如X线所见、CT所见、MRI所见等。4、影像学诊断结论及建议。5、书写报告与审核报告医师签名。三，报告内容01040203布局合理，重点突出；描述全面，术语准确；思维清晰，条理分明；结论严谨，建议合理；三、报告内容

影像学表现临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如“未见”异常，则正常描述，应简单、扼要的描述未见异常的组织结构或器官；如“见到”异常则应对所出现的病变大小、形态、数量、部位、密度、增强后表现及周围结构关系等等“见到”征象一一加以描述。这些是诊断的主要依据，做到定位、定量及定性（肯定、可能或可疑-假象），后两种情况应在“结论”项下建议临床作进一步检查，建议尽量具体，以明确这些表现的意义。临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现。（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤：（b）种种正常变异的表现；（c）成像的伪影的表现；（d）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在“结论”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。四、影像学诊断结论为整个医学影像这一检查的结论，也即建议部分。不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。一般分为以下5种情况病变肯定，性质肯定；可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为止常变异或各种原因造成假象。要说明不能肯定的原因。正常或未见异常；病变肯定，性质不肯定；影像诊断有其局限性，同病异影异影同病，同一种病不同病理生理阶段表现也不同。这种结论又可分以下二种情况：（a）以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。（b）病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。需要病员回来补充检查，如补加增强扫描或辅加做MRI其它序列检查等等．印象或意见是诊断报告的结论部分，应与“表现”一致，要特别注意其真确性，但也要把握好诊断的“度”，既不能诊断不足，也不能诊断过度。具体示例演示一、普通Ｘ线片报告胸部正侧位两侧胸廓对称，胸廓各骨骨质未见异常；双肺野清晰，未见肺实质性或间质性病变。双肺纹理走向分布规则，未见肺充血或郁血征象；纵隔无增宽，心影及双侧肺门大小、形态、位置未见异常。双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。意见：心肺膈未见异常。1颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位2颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理弯曲度存在，椎体顺列正常；各颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）椎体、附件骨质未见异常；各椎间隙形态、宽度未见异常；各椎间孔大小、形态未见异常。颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）旁软组织未见异常。3意见：颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未见异常。左侧股骨骨质结构完整，密度正常，未见骨质破坏、骨质增生、骨质疏松等骨质异常，未见骨折Ｘ线征像。左侧髋关节对位良好，关节面光整，关节间隙未见增宽或变窄。相邻软组织未见异常。意见：左侧髋关节未见异常。（余各骨关节的Ｘ线报告格式与此大致相同）左侧髋关节正位头颅正侧位头颅各骨骨质结构完整，密度正常，未见骨质破坏、骨质疏松等骨质异常改变，未见骨折Ｘ线征；脑血管压迹清晰，颅缝无增宽。蝶鞍大小形态未见异常。意见：头颅平片未见异常。1支气管肺炎2双侧胸廓对称，气管及纵隔居中。双肺门未见异常，双肺纹理增多增粗、模糊，双下肺野见斑点状实变影，边界模糊，以右下肺为著。心影、纵隔大血管未见异常。双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。3意见：支气管肺炎二、CT报告书写1头颅CT扫描2