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2019中国CKD-MBD指南

循证与解读1中国慢性肾脏病CKD-MBD指南循证解读

一、降低死亡率和提高生活质量依赖RRT的尿毒症患者死亡原因中，心脑血管并发症占到了第一位。水负荷过重、高血压、贫血、CKD-MBD、尿毒症患者特有的炎症状态都是其重要的危险因素，需要合理控制。合理管控CKD-MBD是达到最终目标的重要一环。二、血清生化异常的管理通过对血清钙、磷、PTH等的近期管理，以减少骨折、心脑血管合并症发生，从而达到提高患者生活质量和降低死亡率的远期目标。三、血清钙、磷、甲状旁腺激素的目标值被监测指标的变化趋势甚至比目标值更重要，应根据其变化趋势及时采取措施。根据患者不良预后发生的病生机制，合理搭配磷结合剂、活性维生素D或其类似物、拟钙剂等CKD-MBD的目标管理不应止于生化指标慢性肾脏病矿物质与骨异常的管理目标(第一章第二节P5-8)CKD-MBD管理的终极目标是：生活质量的提高和生存率的改善。这个目标是通过对患者进行全方位的综合管理来达到，而不是某一项目标值。2中国慢性肾脏病CKD-MBD指南循证解读

主要内容重点一：CKD-MBD的目标管理重点二：强调SHPT的核心地位控制SHPT是治疗CKD-MBD的核心SHPT是血磷控制的核心：磷管理由3D升级为4DSHPT反映肾性骨病的类型和严重程度SHPT增加血管钙化风险重点三：强调VD一线治疗地位3中国慢性肾脏病CKD-MBD指南循证解读

控制SHPT是治疗CKD-MBD的核心3.1CKDG3a-G5D期患者，CKD-MBD治疗应基于对钙、磷及PTH的综合评估。（未分级）(第三章总论P25)新增推荐3.1，这一推荐是强调CKD-MBD实验室参数的复杂性及其相互关联。对钙、磷、甲状旁腺激素PTH而言，随着达标项数的增加，患者死亡风险随之降低。因此对MBD的生化指标管理应力求综合达标，避免过分关注或放大某一指标。CKD-MBD治疗措施降低高血磷维持正常血钙控制SHPT预防和治疗血管钙化4中国慢性肾脏病CKD-MBD指南循证解读

MBD生化指标综合达标的死亡相对风险最低DaneseMDetal.ClinJAmSocNephrol3:1423–1429,2008相对风险三个目标值（对照）二个目标值一个目标值无目标值全部（12%）指标组群达标的比例无（15%）22937例新入HD患者的队列研究显示：不同的实验室指标达标程度，对应的死亡风险不同3项不达标的人群死亡风险增加51％2项不达标的人群死亡风险增加35％～39％1项不达标的人群死亡风险增加15％～21％5中国慢性肾脏病CKD-MBD指南循证解读

降低高血磷、维持正常血钙饮食控制，限制磷的摄入透析方案的调整药物治疗（磷结合剂）控制继发性甲状旁腺功能亢进SHPT是血磷控制的核心：磷管理由3D升级为4D3.1.10CKDG3a-G5D期患者，对血清钙、磷管理的同时，应重视对SHPT的控制。（未分级）（第三章第一节P48）新增推荐3.1.10这一推荐是考虑了PTH与骨代谢之间存在的紧密联系，新发表的数据也表明，高PTH与骨骼的高转化和骨磷释放有关，高PTH作为高磷血症的显著、独立预测因子，需要被临床更加给予重视。6中国慢性肾脏病CKD-MBD指南循证解读

高PTH患者高磷血症风险升高2倍对106760例HD患者随访8年发现，与iPTH100~200pg/ml相比，高水平的PTH患者发生高磷血症的风险更高，PTH在600~700pg/ml、700~800pg/ml或≥800pg/ml的患者发生高磷的风险分别增加122%、153%和243%。还发现高PTH的患者同时伴随高ALP血症，并推测上述改变与PTH相关的骨骼高转化、骨磷释放有关LiJetal,.NephrolDialTransplant.2013Jun;28(6):1516-25.7中国慢性肾脏病CKD-MBD指南循证解读

SHPT反映肾性骨病的类型和严重程度2.2.3对于CKDG3a～G5期患者，建议用血清iPTH和ALP来评价骨病的严重程度，上述指标显著升高或降低可以预测可能的骨转化类型。（2B）(第二章第二节P19)Danese等对9007例患者研究提示：低或者高PTH均可导致骨折风险增加；多项研究发现：在MHD患者中，血清iPTH作为一项无创性检查用来预测肾性骨病的价值大于非透析者Blayney等对12个国家的29000余例HD患者的前瞻性观察提示：血清ALP升高和高住院风险与高死亡率相关8中国慢性肾脏病CKD-MBD指南循证解读

SHPT反映肾性骨病的类型和严重程度一项对42例成人HD患者的研究发现：bALP20ng/ml结合iPTH200pg/ml，阳性预测值可达94％。iPTH200pg/ml且bA