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治安调解协议书
甲方（当事人）：________________
身份证号：________________
住址：________________
乙方（当事人）：________________
身份证号：________________
住址：________________
鉴于甲、乙双方在____年__月__日发生______（简要描述纠纷事实），为维护社会治安秩序，保障双方合法权益，经甲、乙双方自愿协商，达成以下调解协议：
一、双方确认以下事实：
1.甲方在____年__月__日__时__分，因______（简要描述事实）与乙方发生纠纷。
2.乙方在____年__月__日__时__分，因______（简要描述事实）与甲方发生纠纷。
二、调解协议内容：
1.甲方同意向乙方支付人民币____元（大写：__________________________元整），作为乙方因纠纷所受损失的赔偿。
2.乙方收到甲方支付的赔偿款后，放弃对甲方的其他请求。
3.甲、乙双方承诺不再就此事向对方提出任何请求。
三、履行期限及方式：
1.甲方应在____年__月__日前将赔偿款支付给乙方。
2.乙方收到赔偿款后，应在____年__月__日前向甲方出具收条。
四、其他约定：
1.甲、乙双方应自觉遵守国家法律法规，不再就此事向公安机关报案或提起诉讼。
2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方（签字/盖章）：____________
乙方（签字/盖章）：____________
见证人（签字/盖章）：____________
____年__月__日
--
治安调解协议书（二）
甲方（当事人一）：_______
身份证号：_______
住址：_______
乙方（当事人二）：_______
身份证号：_______
住址：_______
鉴于甲乙双方在_______年_______月_______日发生的治安纠纷，经双方自愿申请，公安机关依法进行调解，现双方达成以下协议：
一、纠纷事实
1.甲乙双方于_______年_______月_______日因_______（简要描述纠纷原因）发生纠纷。
2.甲乙双方在纠纷过程中存在以下行为：（简要描述双方行为）。
二、调解结果
1.甲乙双方同意通过以下方式解决纠纷：（具体调解措施，如赔偿、道歉等）。
2.乙方同意向甲方支付人民币_______元作为赔偿，赔偿款项于_______年_______月_______日前支付完毕。
3.甲乙双方承诺不再就此事向对方主张任何权利。
三、履行协议
1.甲乙双方应严格按照本协议约定的内容履行各自义务。
2.本协议生效后，甲乙双方应主动向公安机关报告履行情况。
四、其他事项
1.本协议经双方签字盖章后生效。
2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
3.本协议具有法律效力，甲乙双方应严格按照协议内容履行，如有违约，应承担相应法律责任。
甲方（当事人一）签名：_______
乙方（当事人二）签名：_______
调解员签名：_______
公安机关盖章：_______
调解日期：_______
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