2025年心理卫生健康档案模板 .pdfVIP

丹青不知老将至，贫贱于我如浮云。——杜甫

编号：

心理卫生健康档案

建档责任人：

建档日期：年月日

英雄者，胸怀大志，腹有良策，有包藏宇宙之机，吞吐天地之志者也。——《三国演义》

心理健康服务中心个人心理健康档案

（站）

个人基本信息

档案编号居民健康档案号

1.*姓名：姓名拼音

2.*证件类型：□身份证□护照*证件号码：

3.*性别：□男□女4.*出生日期：年月日

5.*民族：6.*婚姻状况：□未婚□已婚□离婚□丧偶

7.*户籍类型：□本市本区县□本市其他区县□外省市*国籍类型______________

8.*户别：□农业□非农业现住地类别：□城镇□农村

9.*职业状态：□专业技术人员□农民□在岗工人□在校学生

□下岗无业□退休□在岗管理者□其他

10．*经济状况：□贫困□非贫困

11.*文化程度：□文盲或半文盲□小学□初中□高中□技工学校

□中等专业学校□大学专科和专科学校□大学本科□研究生

12.工作单位：

13.*户籍住址：_____市_____区（县）_______乡（镇/街道）______村/小区/门牌号

住宅电话：手机号：邮编：

14.*现住址：________区（县）__________乡（镇/街道）__________村/小区____________

住宅电话：_____________________手机号：__________________邮编：

15.*现住所属居委会：现住所属派出所：

16.*知情承诺：您是否同意在居民健康档案的基础上增加心理卫生健康档案，享受心理健康服

务中心所提供的心理筛查、咨询、转诊等相关服务。健康服务中心将对您的个人信息严格保密。

*□同意□不同意

*知情同意签字：签字时间：年月日

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以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》

一般心理健康测评

说明：1.请您根据自己过去2周的相关状况，在每个问项中选择一个最符合您的选项；

2.为了保证测验的准确性，促进您的自我觉察，请您认真作答。

完全与平时比平时比平时

问题