玻璃检验委托单.doc

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云南华都工程质量检测有限公司

受控编号：YNHD-WMA27

玻璃检验委托单

No：

委

托

方

填

写

委托单位

工程地址

工程名称

工程部位

样品名称

商标

型号规格

□50mm*50mm□510mm*360mm

□800mm*1250mm

样品数量

□3块□15块

□中空玻璃内、外层玻璃各3块

出厂批号

设计要求

代表批量

生产厂家

样品处理

退样□不退样□

委托检测

□普通送检□见证送检□监督送检□委托送检

检验项目

□遮阳系数、可见光透射比□中空玻璃露点□其它：

检验依据

□GB/T2680-94□GB50176-93□GB/T11944-2012

□其它：

报告份数

□一式4份□其它要求：

备注

□单层玻璃：1、玻璃为；2、玻璃□有□无镀膜层；

3、镀膜层位于□室内□室外侧。

□中空玻璃：1、外片为玻璃，内片为玻璃；

2、□有□无镀膜层；3、镀膜层位于由中空玻璃室外到室内顺序的第面。

取样人

取样号

电话

我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检验费用。

联系电话：委托方代表[签字]：年月日

见证单位

见证人

见证号

电话

检

测

机

构

填

写

到样日期

年月日

样品编号

评审意见

□样品符合标准/规范要求□样品不符合标准/规范要求

需要说明：

本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存超过留样期限的样品。

传真号码：0871业务受理员[签字]：年月日

检验费

金额（大写）仟佰拾元

说明：1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。

2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。

3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。

4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。

5、业务受理地址：云南省昆明市呈贡经开区景明北路段新加坡工业园区II-3-3号