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医疗美容手术前健康状况确认书
合同编号：__________
甲方（医疗机构）：
名称：____________________
地址：____________________
联系方式：________________
乙方（患者）：
姓名：____________________
性别：____________________
身份证号：________________
联系方式：________________
地址：________________
一、前言
1.合同目的
本确认书的目的在于保证乙方在接受医疗美容手术前，对自身的健康状况有清晰的了解，并明确手术的相关信息、风险及注意事项，以保障手术的安全和效果。
2.适用范围
本确认书适用于乙方在甲方处接受的医疗美容手术。
二、患者基本信息
1.个人信息
乙方应如实提供个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号等。
2.联系方式
乙方应提供准确的联系电话和联系地址，以便甲方在需要时能够及时与乙方取得联系。
三、医疗美容手术信息
1.手术名称
本次医疗美容手术的名称为：____________________。
2.手术部位
手术将在以下部位进行：____________________。
3.手术预期效果
乙方期望通过本次手术达到的效果为：____________________。甲方将根据乙方的需求和实际情况，制定合理的手术方案，但手术效果可能会因个体差异而有所不同。
四、健康状况声明
1.过往病史
乙方应如实告知甲方自己的过往病史，包括但不限于：
（1）是否曾患有心脏病、高血压、糖尿病、肝肾疾病等慢性疾病；
（2）是否曾患有传染性疾病，如肝炎、结核病等；
（3）是否曾患有精神疾病或神经系统疾病；
（4）是否曾接受过重大手术或有过手术并发症；
（5）是否有其他可能影响手术的疾病史。
2.过敏史
乙方应告知甲方自己是否有过敏史，包括药物过敏、食物过敏、花粉过敏等，以及过敏的具体表现和严重程度。
3.目前健康状况
乙方应说明自己目前的健康状况，包括是否有发热、咳嗽、流涕等症状，是否处于妊娠期或哺乳期，是否正在服用某些药物等。
五、术前检查项目
1.常规检查
（1）血常规：检查白细胞、红细胞、血小板等指标，以了解乙方的基本血液情况。
（2）尿常规：检查尿液中的蛋白质、葡萄糖、白细胞等，以评估乙方的泌尿系统健康状况。
（3）肝功能检查：包括谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素等指标，以了解乙方的肝脏功能。
（4）肾功能检查：检查肌酐、尿素氮等指标，以评估乙方的肾脏功能。
（5）心电图检查：检查乙方的心脏电活动，以排除心脏疾病。
（6）胸部X光检查：检查乙方的肺部情况，以排除肺部疾病。
2.专项检查
根据乙方的具体情况和手术需求，甲方可能会安排一些专项检查，如：
（1）凝血功能检查：检查乙方的凝血时间、凝血酶原时间等，以评估乙方的凝血功能，避免手术中出现出血不止的情况。
（2）免疫功能检查：检查乙方的免疫细胞数量和功能，以评估乙方的免疫力，避免手术后出现感染等并发症。
（3）影像学检查：如B超、CT、MRI等，以了解手术部位的具体情况，为手术方案的制定提供依据。
六、手术风险告知
1.一般风险
（1）感染：手术过程中或手术后可能会发生感染，导致伤口红肿、疼痛、发热等症状，严重时可能需要进一步治疗。
（2）出血：手术中可能会出现出血，如出血量较大，可能需要输血或进行其他处理。
（3）肿胀和淤血：手术后手术部位可能会出现肿胀和淤血，这是正常的术后反应，但在某些情况下，肿胀和淤血可能会持续较长时间或加重。
（4）瘢痕形成：手术后手术部位可能会留下瘢痕，瘢痕的大小和形状因人而异，有些人可能会出现瘢痕增生或瘢痕疙瘩。
（5）麻醉风险：手术需要进行麻醉，麻醉过程中可能会出现过敏反应、呼吸抑制、心跳骤停等风险。
2.特定风险
（1）根据手术的具体类型和部位，可能会存在一些特定的风险。例如，眼部手术可能会导致视力下降、眼干、眼涩等问题；鼻部手术可能会导致鼻出血、鼻梁塌陷等问题；胸部手术可能会导致乳房变形、乳头乳晕感觉异常等问题。
（2）手术效果不理想：尽管甲方会根据乙方的需求和实际情况制定手术方案，但手术效果可能会因个体差异而有所不同，存在手术效果不理想的风险。
七、患者知情同意
1.风险理解
乙方已充分了解上述手术风险，并对可能出现的风险表示理解和接受。
2.自愿选择
乙方自愿选择在甲方处接受医疗美容手术，并愿意承担手术可能带来的风险和后果。
八、医生建议与注意事项
1.术前准备
（1）乙方应在手术前按照甲方的要求进行各项术前准备，如禁食、禁水、清洁皮肤等。
（2）乙方应在手术前停止服用某些可能会影响手术的药物，如阿司匹林、华法林等，具体停药时间应根据甲方
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