院内会诊、诊疗常规培训、特殊检查室检查总结.docVIP

九月份督导检查情况总结

医务部于9月6日-9月22日对全院所有临床及医技科室进行了第四轮检查，就临床科室会诊制度落实情况、诊疗指南/常规及技术操作标准培训情况、特殊检查室督导检查，现将检查结果汇报如下。

一、会诊制度落实情况：

检查所有临床科室，每个科室随机抽查10份病历，共约300份会诊单，绝大多数为普通会诊，检查内容包括：会诊申请单填写情况、是否按时完成会诊、参加会诊医师资质。

存在问题：申请会诊科室：1〕会诊单书写不标准，主要表现为申请会诊医师未签名，申请时间格式改动；2〕会诊单送达不及时，导致被邀科室不能在规定时间内完成会诊；3〕急会诊未注明“急”字。

受邀会诊科室：1〕未按规定时限完成会诊；2〕会诊时间及会诊科别书写不标准；3〕会诊医师资质不够。

表1.院内会诊制度执行情况缺陷统计

存在问题

缺陷数

占缺陷比例

占被抽查会诊单比例

申请科室会诊单书写不标准

15

5.6%

5%

急会诊未注明“急”字

5

1.9%

1.7%

未按规定时限完成会诊

6

2.3%

2.0%

会诊时间及会诊科别书写不标准

230

86%

77%

会诊医师资质不够

3

1.1%

1%

无法判断

7

2.6%

2.3%

合计

266

100%

图1.院内会诊制度执行情况缺陷统计

图2.院内会诊制度执行情况缺陷统计

由表1、图1、图2可知主要存在问题是普通会诊时间及会诊科别书写不标准，导致无法判断会诊是否24小时之内完成。

二、疑难患者多学科联合会诊

检查所有临床科室，只有五个科室组织过多学科会诊，分别是神经外一科、手足外科、肝胆外二科、重症医学科、消化血液科，其中只有重症医学科符合会诊程序。

三、诊疗指南/常规及技术操作标准培训情况

检查临床及医技40个科室资料盒，内容包括：有无诊疗常规、有无培训方案、记录、签到及考核。

表2.诊疗指南/常规及技术操作标准培训情况统计

存在问题

缺陷科室数

占问题比例

占被抽查科室比例

诊疗常规/标准

5

5.9%

12.5%

培训方案

30

35.3%

75.0%

签到及记录

23

27.0%

57.5%

考核

27

31.8%

67.5%

合计

85

100%

图3.诊疗指南/常规及技术操作标准培训情况统计

图4.诊疗指南/常规及技术操作标准培训情况统计

由表2、图3、图4可知除个别科室外，大局部科室均有诊疗指南/常规及技术操作标准，但大局部科室均未组织学习。

四、特殊检查室

特殊检查室包括脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、核医学。检查工程有人员岗位职责、人员资质授权，人员花名册、有无违规及超范围执业、岗前培训记录、解读检验结果的相关规定。所有特殊检查室均无岗前培训记录，其中呼吸功能检查室只有岗位职责。

五、原因分析

1.局部临床医师对会诊制度的掌握欠熟悉，或对会诊制度的重要性认识不够，造成会诊制度执行不到位。?

2.局部医师将会诊申请打印，未在纸质版上签名。?

3.申请会诊科室护士送达会诊单不及时，导致被邀科室未在24小时之内完成会诊。

4.局部科室对多学科联合会诊程序不熟悉。

5.呼吸功能检查室现无专职人员负责。

六、改良措施

1.加强监管力度，建议科室加强会诊制度的学习，使其认识到院内会诊的重要性和必要性，医务部定期抽查临床医师对《会诊制度》的知晓及执行情况，确保会诊制度落实到实处。

2.完善多学科诊疗制度，科室加强制度学习，并制定《陕西省核工业二一五医院多学科联合会诊申请表》，要求科室凡对诊断有争议或治疗有难度的患者，需组织院内多学科联合会诊的，先填写《陕西省核工业二一五医院多学科联合会诊申请表》提请医务部组织院内会诊讨论，讨论后将讨论结果交医务部。

3.统一制定诊疗指南/常规及操作标准培训相关表格，并在OA系统发布，要求科室统一执行。

4.完善呼吸功能检查室人员资质授权，督导特殊检查室加强岗前培训。

医务部

2016年9月21日