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有限空间作业审批表

编号：

工程名称

总承包单位

作业部位

作业单位

作业内容

主要危

害因素

现场负责人监护人员作业人员

检测有毒有害气体（粉

含氧量易燃易爆物质浓度检测人

做业前项目尘）浓度

检测数据检测

检测时间

结果

开工时间年月日时分

确认安全措施符合要求（签名）

序号主要安全措施

监护人员作业人员

1开展作业人员作业前安全教育

开展作业前和作业过程中的有毒有害物质等危险因素

2

检测监测

3确保检测监测设备设施准确可靠

确保氧浓度、易燃易爆物质浓度、有毒有害气体(粉

4

尘)浓度等检测结果合格

备注:本审批表作为进入有限空间作业的依据，不得擅自涂改;且需存档管理，存档.时间不得少于一年。

重庆市建设工程质量安全监督总站监制

确认安全措施符合要求（签名）

序号主要安全措施

监护人员作业人员

5开展作业前和作业过程中的持续通风排气

6确保通风设备设施安全可用

7给作业人员配备个人防护用品和防毒用具

8作业空间配备符合要求的照明、通讯设备

作业现场配备呼吸器、安全绳、安全梯、救生索等应

9

急救援器具

10其他补充措施

(是否符合安全生产管理规定要求，是否同意实施作业)

项目经理审核意见

签名：

年月日时分

(是否符合安全生产管理规定要求，是否同意实施作业)

监理单位总监理工程意见

签名：

年月日时分

(是否符合安全生产管理规定要求，是否同意实施作业)

建设单位项目负责人意见

签名：

年月日时分

备注:本审批表作为进入有限空间作业的依据，不得擅自涂改;且需存档管理，存档时间不得少于一年。

重庆市建设工程质量安全监督总站监制