《抢救记录书写》课件.pptVIP

**********************抢救记录书写抢救记录是医疗工作的重要组成部分。记录准确完整，对患者安全、医疗质量、医疗纠纷都有重要意义。抢救记录的重要性法律依据为患者提供救治，并提供法律依据。医疗质量监控记录抢救过程，评估医疗质量。医疗事故纠纷记录医疗事件，避免医疗纠纷。学术研究作为研究素材，提升医疗水平。抢救记录的基本要素患者信息姓名、性别、年龄、出生日期、联系方式等，确保信息的准确性和完整性。患者身份信息能够帮助医护人员快速识别患者，方便后续的治疗和信息查询。时间记录记录抢救开始和结束时间，以及每个重要操作的时间点，保证抢救过程的时效性。时间记录可以帮助医护人员分析抢救过程，评估抢救效果，并为后续的治疗提供参考。抢救记录的格式要求11.内容完整所有重要信息都要记录，包括患者身份、病情、抢救措施、效果等。22.字迹工整使用黑色或蓝色墨水，书写清晰，避免涂改。33.语言规范使用医学术语，避免使用口语化或模糊不清的语言。44.时间准确记录所有事件发生的具体时间，并使用24小时制。抢救记录的书写原则客观真实记录内容要如实反映患者病情和抢救过程，不得随意更改或添加内容。及时准确抢救记录应及时书写，及时记录抢救过程中发现的问题和采取的措施，确保信息准确无误。规范完整抢救记录应按照规定的格式和内容要求进行书写，并确保记录内容完整，不遗漏重要信息。清晰易懂记录语言应简洁明了，避免使用专业术语，并注意书写规范，确保记录内容清晰易懂。抢救记录的一般步骤1记录完成及时整理、审核、存档2记录整理按时间顺序，描述过程3记录内容详细记录抢救过程4记录开始及时准确记录患者信息抢救记录需要详细记录患者基本情况、发病过程、现场发现症状、采取的抢救措施、抢救过程中变化等信息。在记录的过程中，要确保记录的准确性、完整性和及时性。抢救前准备工作准备工具和设备检查急救箱是否完备，包括呼吸机、心电监护仪、除颤仪等。联系医护人员通知医生和护士，确保医护人员能及时赶到现场。确保现场安全确保现场安全，避免任何潜在危险，保证抢救人员的安全。现场抢救记录实操现场抢救记录实操是医疗救护工作的重要环节，要求记录完整、准确、及时。记录内容包括：病人基本情况、现场发现的症状、采取的抢救措施、抢救过程中病人的变化、转运过程记录等。紧急处理措施记录药物使用记录使用药物的名称、剂量、时间、途径、反应等信息。急救操作记录实施的急救措施，如人工呼吸、心肺复苏、止血等。设备使用记录使用的医疗设备，如呼吸机、除颤仪、监护仪等。转运途中记录要点11.时间记录记录病人开始转运的时间、到达医院的时间。22.病情变化记录病人途中出现的新症状、体征变化、生命体征变化。33.抢救措施记录途中采取的抢救措施、用药情况、剂量、时间。44.相关人员记录参与转运的人员姓名、职称、联系方式。抵达医院后记录要点病人的基本情况记录病人的姓名、性别、年龄、住址等基本信息。包括病人的病史、过敏史、既往史、家族史等。发病过程描述详细描述病人从发病到抵达医院的过程，包括病人出现哪些症状、何时出现的、病情如何变化等。记录病人发病前是否有任何预兆，比如疲劳、头晕、恶心等。抢救前病情描述意识状态记录患者的意识水平，例如清醒、昏迷、嗜睡、躁动等。生命体征记录患者的心率、呼吸、血压、体温等生命体征，并评估其稳定性。症状描述详细描述患者的临床症状，包括疼痛、呼吸困难、呕吐、抽搐等，以及出现的顺序和持续时间。病史记录简要记录患者的既往病史、药物过敏史、家族史等，以便了解患者的健康状况和潜在风险因素。病人基本情况记录姓名详细记录病人的姓名，确保准确无误。年龄记录病人的准确年龄，方便医护人员了解病人的身体状况。性别记录病人的性别，用于区分不同性别患者的生理特点和疾病。身份证号记录病人的身份证号码，方便核实身份和联系家属。发病过程描述1时间准确记录病人发病的时间，包括年月日和时分秒。2地点详细记录病人发病的具体地点，例如家中、工作场所等。3症状描述病人出现的所有症状，并尽可能详细，例如症状的具体表现、持续时间、程度等。4变化记录病人发病过程中出现的任何变化，例如症状的加重或减轻、意识变化等。现场发现症状生命体征记录患者的心率、呼吸、血压、体温等基本生命体征指标，以便判断患者的病情严重程度。意识状态记录患者的意识状态，如清醒、嗜睡、昏迷等，以了解患者的神经系统功能状态。疼痛反应记录患者是否有疼痛反应，如是否有呻吟、表情痛苦等