脑卒中溶栓治疗.ppt

缺血性脑卒中溶栓治疗病史体检诊断和评估处理病史采集体格检查尽快进行是否为脑卒中?是缺血性还是出血性脑卒中?是否适合溶栓治疗?密切监护基本生命功能需紧急处理的情况实验室及影像检查选择1、平扫脑CT或MRI2、血糖、血脂肝肾功能和电解质3、心电图和心肌缺血标志物4、全血计数，包括血小板计数5、凝血酶原时间(Pr)6、国际标准化比率(1NR)和活化部分凝血活酶时间{APn)7、氧饱和度8、胸部X线检查（2010）毒理学筛查血液酒精水平妊娠试验动脉血气分析(若怀疑缺氧)腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病)脑电图(怀疑痫性发作)胸部X线检查（2014）所有患者都应做的检查部分患者必要时可选择的检查1头颅平扫CT／MRI检查(I级推荐)。2在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT／MRI检查，排除颅内出血(I级推荐)。3血液学、凝血功能和生化检查(I级推荐)。4心电图检查(I级推荐)，有条件时应持续心电监测(Ⅱ级推荐)。5神经功能缺损量表评估病情程度(Ⅱ级推荐)。6血管病变检查(Ⅱ级推荐)各种检查推荐意见症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24H以上（当缺乏影像学责任病灶时）C局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损。B排除非血管性病因D急性起病A脑CT/MRI排除脑出血E诊断标准静脉溶栓：rtPA和尿激酶血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术0102溶栓适应症：有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状症状出现3小时年龄=18岁患者或家属签注知情同意书3H内rtPA静脉溶栓3H内rtPA静脉溶栓禁忌症：1、近3个月有重大头颅外伤或卒中史2、可疑蛛网膜下腔出血3、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺4、既往有颅内出血5、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤6、近期有颅内或椎管内手术7、血压升高：收缩压=180mmHg，或舒张压=100mmHg8、活动性内出血9、急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109／L或其他情况10、48h内接受过肝素治疗(Al?Tr超出正常范围上限)11、已口服抗凝剂IRN1.7或PT1.5s12、目前正在使用凝血酶抑制剂orXa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常13、血糖2.7mmol/L14、CT提示多脑叶梗死（低密度影1/3大脑半球）下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益轻型卒中or症状快速改善的卒中妊娠痫性发作后出现的神经功能损害症状近2周内有大型外科手术或严重外伤近3周内有胃肠或泌尿系统出血近3个月内有心肌梗死史3-4.5h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症、和相对禁忌症适应症：1、缺血性卒中导致的神经功能缺损2、症状持续3-4.5h3、年龄=18岁4、患者或家属签署知情同意书禁忌症：同上（3h内静脉溶栓禁忌）相对禁忌症：1、年龄80岁2、严重卒中（NIHSS评分25分）3、口服抗凝药（不考虑INR水平）4、有糖尿病和缺血性卒中病史6h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症适应症：1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2、症状出现6h3、年龄18-80岁4、意识清楚or嗜睡5、脑CT无明显早期脑梗死低密度改变6、患者或家属签署知情同意书禁忌症：同表（3h内静脉溶栓禁忌）患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每15min进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30min1次，持续6h；以后每小时1次直至治疗后24h如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并进行脑CT检查如收缩压=180mmHg或舒张压=100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压治疗鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置溶栓24h后，给予抗凝药货抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI静脉溶栓的监护及处理静脉溶栓治疗推荐意见使用方法：rtPA0．9mg／kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10％在最初1min内静脉其余持续滴注1h用药期间及用药24h内应严密监护患者(1级推荐，A级证据)（1）对缺血性脑卒中发病3h内(1级推荐，A级证据)和3～4．5h(1级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗没有条件使用rtPA,且发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格