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医院医保收支核算制度范本

一、总则

本制度旨在规范医院医疗保险基金收支核算工作，确保医保基金的安全、合规和高效使用。根据《中华人民共和国社会保险法》及国家、省、市关于医疗保险的相关政策规定，结合医院实际情况，制定本制度。

(1)医保收支核算工作应当遵循公平、合理、公开、透明的原则，确保医保基金收支平衡，促进医疗保险制度的可持续发展。本制度适用于我院所有医保定点医疗机构，包括门诊、住院、急诊等医疗服务。

(2)医院应设立专门的医保核算部门，负责医保基金的收支核算工作。医保核算部门应配备专业的人员，负责医保政策的解读、医保基金的核算、审核及报表编制等工作。医保核算部门应定期对医保基金的使用情况进行分析和评估，确保医保基金的安全运行。

(3)医院应建立健全医保基金收支核算管理制度，包括医保基金的收入核算、支出核算、成本核算、效益分析等。具体内容包括：对医保基金的应收账款进行核算，确保应收尽收；对医保基金的支出进行明细核算，确保每一笔支出都有据可查；对医保基金的成本进行分摊核算，确保成本核算的准确性；对医保基金的效益进行分析，为医院管理层提供决策依据。同时，医院应定期向上级医保管理部门报送医保基金收支报表，接受监督检查。

二、医保收支核算原则

(1)医保收支核算工作必须坚持合法合规原则，严格执行国家及地方医疗保险的政策规定，确保医保基金的使用符合法律法规的要求。医院在核算过程中，应严格按照政策标准进行操作，对不符合规定的支出项目坚决不予报销，杜绝违规操作和浪费现象。例如，对于患者自费部分和医疗保险目录外的药品、诊疗项目等，应严格按照政策规定进行核算，确保医保基金的安全使用。

(2)医保收支核算应遵循真实、准确、完整、及时的原则。真实原则要求核算数据必须真实反映医保基金的实际收支情况，不得虚报、瞒报；准确原则要求核算数据应准确无误，确保统计数据的可靠性；完整原则要求核算内容应全面覆盖医保基金的收支范围，不留死角；及时原则要求核算工作应及时完成，确保医保基金的使用情况得到及时反映。以某医院为例，该院在医保收支核算中，建立了月度、季度、年度的核算报表制度，确保核算工作的及时性和完整性。

(3)医保收支核算要坚持公开、透明原则，主动接受医保管理部门、审计部门和患者的监督。医院应定期公开医保基金的收入、支出、结余等数据，提高医保基金使用的透明度。同时，医院应建立健全医保基金收支核算的内控制度，明确各岗位职责，规范业务流程，防范廉政风险。例如，某医院设立了医保基金收支核算专项审计制度，每年邀请第三方审计机构对医保基金收支情况进行审计，确保医保基金的安全和合规。此外，医院还应通过设立医保投诉举报电话、邮箱等方式，方便患者对医保基金的使用情况进行监督和投诉。

三、医保收支核算内容

(1)医保收支核算内容主要包括医保基金的收入核算和支出核算两个方面。收入核算涉及医保基金的来源，包括基本医疗保险费、补充医疗保险费、政府补贴等。医院应详细记录各类医保基金的收取情况，确保收入的准确性和及时性。以某医院为例，该院通过信息系统自动记录医保基金的收取情况，并定期与医保管理部门核对，确保收入数据的准确性。

(2)医保基金的支出核算包括医疗服务费用、药品费用、检查检验费用、其他医疗费用等。医院应按照医保政策规定，对各项费用进行分类核算，确保每一笔支出都有据可查。在核算过程中，医院需关注以下几点：一是严格按照医保目录进行费用报销，避免目录外费用报销；二是合理控制医疗费用，降低不合理费用支出；三是加强对药品、耗材的采购和使用管理，降低药品费用占比。例如，某医院通过建立药品使用监测系统，实时监控药品使用情况，有效控制药品费用。

(3)医保收支核算还包括成本核算和效益分析。成本核算旨在分析医保基金在医疗服务过程中的成本构成，包括人员成本、设备成本、药品成本等。医院应定期对成本进行核算，找出成本控制的关键点，提高成本效益。效益分析则是对医保基金使用效果的评估，包括医保基金的使用效率、服务质量、患者满意度等。医院应通过效益分析，不断优化医保基金的使用策略，提高医保基金的使用效益。例如，某医院通过开展医保基金使用效益分析，发现住院患者人均费用较高，随后采取措施优化住院治疗方案，降低人均费用，提高了医保基金的使用效益。

四、医保收支核算方法

(1)医保收支核算方法主要包括直接核算和间接核算两种。直接核算是指通过对医保基金的实际收支数据进行直接统计和汇总，如收入核算中，通过信息系统自动收集医保基金缴纳数据，支出核算中，对每笔医疗服务费用进行明细核算。以某三甲医院为例，该院采用直接核算方法，每月医保基金收入为5000万元，支出为4500万元，通过直接核算，能快速掌握医保基金的收支状况。

(2)间接核算则是指在直接核算的基础上，通过分析医保基金使用效率、成本控