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医院医保自查自纠工作方案三

一、工作背景和目的

随着我国医疗保险制度的不断完善和深入实施，医院作为医疗服务提供的重要环节，其医保基金的使用和管理备受关注。近年来，国家医疗保障局持续加大了对医保基金监管力度，确保医保基金安全高效运行。然而，在实际操作中，部分医院在医保基金使用过程中存在违规行为，如虚报冒领、过度医疗、分解收费等，这不仅损害了医保基金的安全，也影响了广大参保人员的合法权益。

据统计，我国医保基金规模已超过2.6万亿元，涉及近14亿参保人员。然而，由于监管手段和手段的不足，医保基金违规使用现象仍然较为普遍。例如，某地一家医院在2019年因违规使用医保基金被罚款500万元，涉及金额高达数百万元。这一案例反映出，医院医保基金自查自纠工作的重要性愈发凸显。

为了进一步加强医保基金监管，提高医院医保基金使用效率，确保医保基金安全，国家医疗保障局印发了《关于开展医院医保自查自纠工作的通知》，要求各级医疗机构开展自查自纠工作。此次自查自纠工作旨在全面排查医院医保基金使用过程中的风险点，强化医院医保基金管理，促进医保基金合理使用，切实保障参保人员的合法权益。通过自查自纠，旨在提高医院医保管理水平，降低违规使用医保基金的风险，为参保人员提供更加优质、高效的医疗服务。

二、自查自纠范围和内容

(1)自查自纠范围包括医院医保基金的筹集、支付、使用和管理等全过程。具体涵盖住院医疗、门诊医疗、药品、医疗服务项目、医用耗材等方面的合规性审查。

(2)内容方面，重点检查是否存在虚报冒领、过度医疗、分解收费、违规收费、串换项目、违规使用医保基金等违规行为。同时，对医保基金结算、审核、报销流程的规范性进行审查。

(3)自查自纠还将关注医院内部医保管理制度建设情况，包括医保基金管理责任制、内部控制制度、风险防控措施等。此外，对医院医保信息系统、医保药品目录、医疗服务项目目录的合规性进行审查，确保医院医保基金使用符合国家规定。

三、自查自纠工作步骤

(1)第一步，组织自查自纠工作小组。成立由医院医保部门负责人牵头的自查自纠工作小组，成员包括医保、财务、审计、医务、护理等相关部门人员。工作小组负责制定自查自纠工作方案，明确自查自纠的范围、内容、步骤和时限。

(2)第二步，全面收集医保基金使用相关资料。收集近三年医保基金使用情况、医保结算单据、药品和医疗服务项目收费清单、医保信息系统数据等。对收集到的资料进行分类整理，确保资料的真实性、完整性和准确性。

以某医院为例，自查自纠工作小组在收集资料过程中，发现2019年部分住院患者的医保结算单据存在收费不符的情况，经核实，涉及金额约50万元。此案例表明，全面收集资料是自查自纠工作的基础，有助于发现问题。

(3)第三步，对照医保政策法规进行自查。根据国家医疗保障局发布的医保政策法规、地方医保政策及医院内部管理制度，对收集到的资料进行逐一审查，重点关注以下几个方面：

-药品和医疗服务项目收费是否符合医保政策规定，是否存在违规收费、分解收费、串换项目等行为；

-住院医疗、门诊医疗费用结算是否合规，是否存在虚报冒领、过度医疗等行为；

-医院内部医保管理制度是否完善，医保基金管理责任制是否落实到位；

-医保信息系统是否正常运行，数据是否准确、完整；

-医院医保药品目录、医疗服务项目目录是否符合国家规定。

自查过程中，如发现违规问题，应立即进行整改，并上报上级医保管理部门。对自查自纠过程中发现的典型问题，应进行分析总结，提出改进措施，完善医院医保基金管理制度，提高医保基金使用效率。

四、自查自纠工作要求

(1)自查自纠工作要求各医院高度重视，确保自查自纠工作取得实效。医院主要负责人要亲自部署，明确责任分工，层层压实责任，确保自查自纠工作全面覆盖、不留死角。同时，要加强与医保部门的沟通协调，形成监管合力，共同维护医保基金安全。

(2)在自查自纠过程中，医院要严格遵守国家法律法规和医保政策，确保自查自纠工作规范有序。各相关部门要密切配合，如实提供相关资料，不得隐瞒、篡改、伪造数据。对于自查自纠中发现的问题，要及时进行整改，对违规行为要严肃处理，确保医保基金使用合法合规。

例如，某医院在自查自纠过程中，发现部分药品采购价格高于市场平均价，经调查发现系采购过程中存在违规操作。针对此问题，医院立即停止违规操作，并对相关责任人进行了严肃处理，同时调整了药品采购流程，确保医保基金合理使用。

(3)自查自纠工作结束后，医院要将自查自纠情况形成书面报告，包括自查自纠工作总结、存在问题及整改措施等，上报上级医保管理部门。同时，医院要建立健全长效机制，加强对医保基金使用的监管，确保医保基金安全、高效、合规运行。此外，医院还需定期开展自查自纠工作，形成常态化管理，不断提升医保基金管理水平。

五、自查自纠工作总结与改进