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未破裂颅内动脉瘤患者的抗凝及抗血小板治疗2024（全文）

在接受高质量无创颅内动脉成像检查（如磁共振血管造影和CT血管造影）

的年龄较大成人中，检出未破裂颅内动脉瘤的占比高达2%-3%o颅内动

脉瘤破裂所致蛛网膜下腔出血的短期死亡率为40%,半数幸存者有永久

神经功能缺损。因此若患者有抗血栓治疗适应证，再检出无症状未破裂

动脉瘤时，处理比较困难。本专题将讨论未破裂颅内动脉瘤患者的抗凝及

抗血小板治疗相关问题。

使用抗血栓药物的理论影响

之前检出的未破裂动脉瘤的破裂率受到下列因素影响:动脉瘤大小（即动脉

瘤越大、破裂风险越高）、具体部位（如后循环动脉瘤的破裂率更高）、以及

之前另一动脉瘤所致蛛网膜下腔出血的病史。尚不清楚抗血栓治疗是否会

影响颅内动脉瘤的破裂率。抗血栓治疗通过减少动脉瘤囊的血栓形成，可

增加动脉瘤的破裂率。抗血栓及抗血小板治疗也可加重动脉瘤破裂时出血

的严重程度，甚至可能将壁内或微小蛛网膜下腔出血恶化为严重、危及生

命的出血。相反阿司匹林通过抑制在颅内动脉瘤的发展及最终破裂中发挥

作用的炎症介质（如基质金属蛋白酶及TNF-a）,可降低动脉瘤破裂风险。

关于这些观点的临床数据很少，总结如下。

抗血小板治疗的影响

针对阿司匹林及其他抗血小板药物对动脉瘤破裂率的影响,现有临床数据

有限且相互矛盾。总体而言，长期使用抗血小板药物可能安全，甚至可能

对未破裂、无症状的颅内动脉瘤患者有保护作用。

护士健康研究(Nurses*HealthStudy)是一项大型前瞻纵向队列研究,

发现每周使用＞1片阿司匹林中年妇女的全因蛛网膜下腔出血率是未使

用该药者的2倍。该超额危险度在年龄较大和高血压女中尤为明显，但

是在使用较低剂量阿司匹林者中没有这种现象。在该研究中，相对于缺血

脑卒中及脑实质内出血，蛛网膜下腔出血病例数明显多于预期，但没有

报道动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血率。尽管经过多变量统计学调整，

但在观察试验中,阿司匹林使用者与未使用者之间的其他血管危险因素

不平衡，因此未能证实病因关系。

相比之下，一项巢式病例对照研究针对ISUIA研究(InternationalStudy

ofUnrupturedIntracranialAneurysms)中未治疗患者,发现一周至少

使用3次阿司匹林组的动脉瘤破裂风险较低(调整OR0.27,9%CI

0.11-0.67)。阿司匹林还可预防实验小鼠模型中的颅内动脉瘤破裂，这种

作用由抑制环氧合酶-2介导。

丹麦一项全国范围的病例对照研究发现，近期开始使用阿司匹林和/或氯

毗格雷组的蛛网膜下腔出血风险升高。但这种风险升高仅限于开始抗血小

板治疗后3个月内，并且评估基于相对少量患者。长期使用抗血小板药物

不会影响蛛网膜下腔出血的风险。同时，一项基于人群的荷兰病例对照研

究发现，使用抗血小板药物与蛛网膜下腔出血风险无关。

在缺血卒中患者，存在颅内动脉瘤不会导致抗血小板治疗相关不良结局

的风险增加。

一项包含362例患者的回顾病例系列研究显示，尽管在未破裂(通常较

大)颅内动脉瘤的支架辅助弹簧圈栓塞或血流导向装置治疗前给予了3个

月的双联抗血小板治疗，也未发生蛛网膜下腔出血。

在蛛网膜下腔出血的严重程度方面，临床病例系列研究的数据显示，对于

出现动脉瘤蛛网膜下腔出血且在破裂前正使用阿司匹林的患者，其初始

出血严重程度无明显增加，长期结局也无不良影响。全国住院患者样本

(NationalInpatientSample)纳入11,49例动脉瘤蛛网膜下腔出血患

者，已行手术或血管内动脉瘤修复治疗，对其分析发现，使用阿司匹林与

院内死亡率无关，但心脏并发症和静脉血栓栓塞事件的发生率降低。此外,

在接受血管内修复治疗的患者中，阿司匹林使用者的预后不良率更低(32%

vs37%,OR0.63,9%CI0.42-0.94)。

抗凝治疗的影响

尚无随机临床试验或大型队列研究的数据支持使用抗凝药物后破裂风险

更高。然而，这些研究没有完全排除抗凝治疗患者动脉瘤蛛