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影像科诊疗报告规范及审查制度

影像诊疗报告是重要的临床档案资料，一定仔细书写。规范化的诊疗报告书

要求文字简短，语句通畅，表达正确。内容包含以下部分：

一、一般项目：

病人姓名、性别、年纪；门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查

设施、检查方法、检查部位和地点；影像号；临床诊疗、检查日期和报告日期等

均应逐项查对清楚。

二、表达部分：

1、应在全面察看的基础上，分清主次，按次序描绘异样影像所见。说明有

否临床所疑疾病的表现或征象，若有则应付所出现的病变部位、形态和大小进行

描绘，描绘应简短、形象、贴切，并对该疾病应当或可能出现而未出现者说明“未

见”。如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反响、关节面及关

节空隙等。别的，还应付与疾病的定位和定性相关的表现或征象说明“见到”或

“未见”如：肠阻塞有无充气扩充肠管有无液平，形态、地点怎样，有无青鱼骨

刺征，假肿瘤征等。

2、不测或有时发现临床所疑疾病之外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、

退变、各样正常变异等应在诊疗建议里表现。

3、成像伪影、体外影应在描绘中加以说明；难于解说和不可以据此作出影像

诊疗的一些表现等，应在描绘后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。

三、诊疗建议：

在详尽描绘的基础上以影像表现为依照，联合相关临床资料进行综合剖析，进

行逻辑推理，以得出客观的诊疗结论。临床和影像表现典型者能够一定诊疗；影像

表现缺少特点性者，可联合临床得出可能性诊疗；影像表现和临床均无特点性而

难于下结论时，可提出某种或某些诊疗可能性以及进一步检查的建议。多个诊疗

建议，可依据诊疗疾病程度由重到轻逐个列出。

四、医师签片审查制度：

1、普放、胃肠签片医师一定由5年以上住院医生担当；CT、MR签片医师一

定由2年以上主治医师的医师担当，达成当天诊疗报告的审查。遇有疑难病例，应

在第2天全科议论后出具报告。

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2、签片医师对每份摄片一定查对“申请单、片头、报告”三者的姓名、性

别、年纪、检查号、科别、住院号/门诊号、病房号／床号、检查日期。

3、签片医师对每份摄片必需查对检查名称、部位和方法能否达到相关申请

和经治医师提出的检查要求(针对性要强)，以为不当者需实时与主管该病员的经

治医师联系商议(亲身联系或请书写报告医师履行)。

4、签片医师在审查报告过程中应注意修正错误或不当的专业描绘用语，以

达到描绘与诊疗结论的一致性，特别是影像学表现与影像学诊疗的正确性。必需

时提出加做和／或重做相关的影像学检查，交书写报告医师落实履行。尽可能地

减少误、漏、过诊之机率，提升报告的正确性。

5、签片医师还应注意，对摄片中临床要求之外的阳性发此刻报告中应有述

及，并按诊疗重要性的主次写在结论中以供临床参照。