XX药业股份有限公司药品不良事件信息填报表（2025年）.docx

XX药业股份有限公司药品不良事件信息填报表

一、患者信息

患者姓名

患者年龄

（岁/月/天）

性别

男□女?

报告来源

医疗机构□经营企业□自己/亲友□其他□

二、不良事件信息（可添加多个）

不良事件名称

（如皮疹、瘙痒等）

不良事件发生开始时间

年月日时分

不良事件发生结束时间

年月日时分

不良事件过程描述（包括发生场所、症状、体征、临床检验等）及处理情况

不良事件结果

治愈□好转□未好转□有后遗症□死亡□不详□

三、用药信息（可添加多个）

怀疑用药（怀疑用药是指可能与不良事件发生有关的药品）

药品名称

批准文号

上市许可持有人/生产企业

生产批号

用药开始时间

年月日时分

用药结束时间

年月日时分

单次剂量

每次

给药频次

每日次

出现不良事件后对药品采取的措施

停止用药□减少剂量□增加剂量□剂量不变□不详□不适用□

合并用药（合并用药是指不良事件发生时，患者同时使用的其他药品（不包括治疗不良反应的药品））

药品名称

批准文号

上市许可持有人/生产企业

生产批号

用药开始时间

年月日时分

用药结束时间

年月日时分

单次剂量

每次

给药频次

每日次

出现不良事件后对药品采取的措施

停止用药□减少剂量□增加剂量□剂量不变□不详□不适用□

四、上报人信息

上报人姓名

上报人职业

医生□药师□护士□其他医务人员□消费者□其他人员□

联系方式